随着法律的日臻完善和人们法律意识的逐渐提高，诉讼也与日俱增。本律师作为天津市某三级甲等综合性医院的诉讼律师，每年都要参加数十次医疗纠纷案件的诉讼审理。现就对医疗纠纷的一些认识扼要如下，以抛砖引玉，与同行共讨：

　　(一)举证责任的承担

　　2002年4月1日，最高人民法院颁布了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，其中第四条第一款第八项明确规定： “因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这项规定，也就是人们通常所说的举证责任倒置。在诉讼中，有很多律师及当事人也以此条为依据，认为只要是医疗纠纷，医疗机构负有全部的举证责任;只是医疗机构不能证明没有过错，就应当进行赔偿。本律师认为，该认识是片面的。作为立法本意，是考虑医疗行为专业性很强，患者往往由于专业知识的匮乏，不论是从求医治疗还是进行诉讼都处于一种被动的弱势地位，不易于、也不利于将医疗机构的治疗行为陈述明白，难以全面的维护自己的合法权益。该条规定，也仅仅是分配给医疗机构在“医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错”方面承担举证责任，诸如其他的损害后果的存在、损失的多少等举证责任仍在患者一方，并非医疗纠纷案件的所有举证责任全部的转移到医疗机构一方。除上述明确的举证责任之外，其他的举证责任还是“谁主张，谁举证”。

　　(二)区分责任形式：民事责任和行政责任

　　分清责任形式在诉讼中很必要的，患者或家属要求赔偿，其前提应当是医疗机构在治疗过程中存在过失并给患者造成损害后果，二者之间存在直接的因果关系，这是一种因民事侵权行为产生的民事赔偿责任，或基于医疗服务合同而产生的违约责任。然而，在诉讼中，很多患者却将医疗机构违反行政法规规定而产生的行政责任与民事侵权相混淆。例如，有些患者认为医疗机构记录不完整而要求赔偿。可以肯定的是，医疗机构未将病历记录完整，确实存在责任，但这是违反行政法规的行政责任，而非民事侵权。就是说，即使医疗机构不记病历也不会伤害患者的身体权，健康权。至于在诉讼中医疗机构因没有病历举证不能则是另外一个问题。

　　(三)患者知情权的告之对象和范围

　　《处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利影响;但是，应当避免对患者产生不利后果”。《中华人民共和国执业医师法》第26条第一款规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”上述规定均明确了患者的知情权。

　　首先，知情权的告之对象是谁?在以往的医疗活动中，尤其是对危重患者的治疗，往往为了避免对患者心理上、精神上产生太大的紧张和压力，在陈述病情和风险时只是对家属如实告之，而对于患者，则是应家属的要求策略性的善意的予以隐瞒或保留。但现在《医疗事故处理条例》第十一条明确规定了对患者的告之义务，对于危重患者，如果如实告之，则可能使患者产生恐惧或绝望，加快病情的发展，不利于治疗或恢复;如果不如实告之，则又违反了相关规定，是医院处在一个两难境地。本律师认为，可由患者与家属办理委托手续，委托家属行使住院期间的一切权利，对家属的告之即等同于对患者的告之，家属的同意即等同于患者的同意，视为患者本人独立自主决定能力的延伸。当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，对患者近亲属知情权的告之和近亲属的决定，则应认定近亲属的法定代理权。

　　另外，知情权的范围如何界定?本律师认为，知情权应当分为事前知情权和事后知情权。事前知情权是指手术或治疗手段实施以前的知情权，即指《医疗事故处理条例》第十一条规定的患者的病情、医疗措施、医疗风险。对于这部分知情权，医疗机构在治疗手段实施前负有主动告之的义务，因为这些内容对将影响患者或家属是否继续治疗作出决定。事后知情权包括的范围比较广泛，包括医务人员对病情的分析意见、预测走向以及病历材料记载的内容等，但这一部分医疗机构没有主动告之的义务，如患者或家属可向医疗机构询问，医疗机构应当告之或让其复印相关材料。其中病历资料是指《医疗事故处理条例》第十条规定的：“患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或复制服务并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。复印或复制病历资料时，应当有患者在场。”