(××××)×刑×字第××号

　　罪犯……(写明姓名和案由)一案，已经本院审理终结，于××××年××月××日作出(××××)×刑×字第××号刑事判决(或裁定)，已经发生法律效力。其中判处被告人×××罚金人民币××元部分，在执行期间，由于……(写明罪犯遭遇不能抗拒的灾祸等具体情况)，缴纳罚金确有困难。经罪犯本人提出申请，本院查证属实。依照……(写明对罪犯×××减少或免除罚金的具体内容)。

　　本裁定送达后即发生法律效力。

　　审判长　×××

　　审判员　×××

　　审判员　×××

　　××××年××月××日

　　(院印)

　　本件与原本核对无异

　　书记员　×××