上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　被上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。）

　　案由：……

　　上诉人×××不服××××人民法院（××××）×民初字第××号民事判决，向本院提起上诉，请求……（写明上诉请求）。

　　……（写明案件的事实）。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……（写明协议内容）。

　　……（写明诉讼费用的负担）。

　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判长　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印）

　　本件与原本核对无异

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员　×××