原审原告（或原审上诉人）……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　原审被告（或原审被上诉人）……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　原审第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与本院决定再审的案件用的民事判决书样式相同。）

　　案由：……

　　……（写明原审当事人的姓名或名称和案由）一案，本院（或××××人民法院）于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××号民事判决（或调解协议），已经发生法律效力。××××年××月××日本院作出裁定，决定本案由本院提起再审（或进行提审）。（或“××××年××月××日××××人民法院指令本院对本案进行再审。”）

　　……（简要写明当事人的请求和案件的事实）。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……（写明协议的内容）。

　　……（写明除免交的案件受理费外的其他诉讼费用的负担。没有的，此项不写）。

　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判长　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印）

　　本件与原本核对无异

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员　×××