自诉人：(身份基本情况)

　　被告人：(同上)

　　案由：(列明案件罪名)

　　诉讼请求：

　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

　　事实与理由：

　　······(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据)

　　证据来源：

　　此致

　　ΧΧ人民法院

　　附：本诉状副本　　　　份

　　自诉人：

　　年　月　日