索赔申请书(范本)

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　　本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病 ________ 份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。

　　申 请 人：________________________

　　身份证号：________________________

　　××××年××月××日

　　注意：本申请书需一式叁份