申请人：______________

　　地址：_______________

　　被申请人：_____________

　　地址：_______________

　　案由：_______________

　　仲裁请求：_____________

　　事实与理由：_________________________

　　__________________________

　　此致__________ 仲裁委员会

　　申诉人：(签名)

　　XXXX年XX月XX日

　　附：

　　本申请书副本____份; 物证____件; 书证____件;

　　证人姓名：________________

　　工作单位：________________

　　住址：__________________