行政处罚实施部门:

　　案件调查:

　　人 员:

　　受处罚人自然人 联系电话:

　　单 位 :

　　处罚事由:

　　处罚意见:

　　处罚依据

　　听证听证申请人:                      代理人:

　　听证内容:

　　听证时间:

        听证地点:

　　主持人: 是否对主持人申请回避:

　　申请回避后的:

　　主 持 人:

　　听证参加人:

　　证据材料:

　　案件调查人员提供证据材料:

　　听证申请人提供证据材料:

　　法制工作部门意见:

　　主管领导意见:

　　领导意见: