行政处罚听证告知书

　　听告字[ ]第( )号

　　___________:

　　你(单位)于____年 ____月 ____日在________ 因________________________________________的行为，违反了____________________ 的规定，依据____________________________ ，本机关拟对你(单位)作出________________的行政处罚。根据《行政处罚法》第四十二条的规定，你(单位)有权要求举行听证。如你(单位)要求听证，应当在收到本通知后三日内将回执寄到________________________，邮编 ________，地址________ 。逾期视为放弃听证。联系电话____________ 。

　　年 月 日

　　回 执

　　听告字[ ]第( )号

　　当事人________________________

　　(单位名称)________________________

　　联系地址 邮编 电话________________________

　　法定代表人 职务________________________

　　是否要求听证________________________

　　当事人签名或盖章________________________

　　年 月 日