XXXXXX公安局交警大队：

　　当事人姓名 ，性别 ，年龄 ，

　　身份证号 ，车辆牌号 ，

　　联系电话 ，现住址或单位 ，

　　于 年 月 日 时在 发生

　　交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对

　　交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔

　　偿费用。

　　。

　　申请人(签名或捺指印)：x x x

　　年 月 日