****交警队：

　　(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************

　　于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请 求 事 项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申请人****

　　年***月***日***