（　）复决字[　]第　号       

申请人：名称　　　　　　　

　　　　住址　　　　　　　

　　法定代表人（主要负责人）：姓名　　　　、职务　　　　　

　　（申请人姓名　　　、性别　　、年龄　　、住址　　　　　　　　　）。

委托代理人姓名　　　　　　

　　　　　住址　　　　　　

被申请人：名称　　　　　　

　　　　　住址　　　　　　

　　　　　法定代表人（主要负责人）　　　　　　　　　

第三人名称：（姓名）　　　　　　　　

　　　　　　　住址　　　　　　　　　

委托代理人姓名　　　　　　　

　　　　　住址　　　　　　　

　　申请人不服被申请人　　年　月　日作出的　　　　　　　　　（具体行政行为），于　　年　月　日向本机关提起行政复议申请，本机关依法已予受理。

　　申请人请求，　　　　　　　　　　。

　　申请人称，　　　　　　　　　　　。

　　被申请人称，　　　　　　　　　　。

　　经查，　　　　　　　　　　　　　。

　　本机关认为：（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当。）根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八规定，本机关决定如下：　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

　　申请人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。申请人逾期不起诉，又不履行本决定的，