_________字(　)第　号

　　申请人：(公民：姓名，住址;法人或者其他组织：名称，地址)

　　被申请人：(名称，地址)

　　申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求__________________________________________________。

　　申请人称：__________________________________________________

　　被申请人称：________________________________________________

　　经审查查明：________________________________________________

　　本机关认为：________________________________________________

　　根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定： ____________________________________________________________。

　　申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起__________日内向 ____________________人民法院提起行政诉讼。

　　(本决定为最终裁决，请于__________年______月______日前履行)

　　________年_______月______日

　　(盖章)