法医技术鉴定委托书(存根)

　　(委托法医鉴定用)

　　(　　)　　字第　　号

　　┌─────────────┬─────────────────────────┐

　　│　　受委托单位或部门　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────┼─────────────────────────┤

　　│　　案　　由　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────┬───────┴─────────────────────────┤

　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　案　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　情　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　摘　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　要　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────┼─────────────────────────────────┤

　　│　送　提　│

　　......