电子病例轻松篡改不留痕迹 患者已有法定权利将大量丧失

　　从3月1日起，国家卫生部将在全国各医疗机构施行《病历书写基本规范》(以下简称《规范》)，此前于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》将废止。

　　2002年，从某种角度看，是对医患纠纷中处于弱势的“患方”较为“利好”的一年。作为标志，这一年的4月1日，不但最高院实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》，首次将举证责任分配给医方;同时，卫生部颁布的《病历书写基本规范(试行)》也规定了数项对患者有利的措施(虽然在具体执行中会打“折扣”)。

　　比如医方书写病历必须使用蓝色或黑色墨水，出现错误要在错字上划“双线”于原址，并保持原记录清晰、可辨;又比如上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改后要注明时间并签名;再比如患方复印病历时，有权将“一般护理”记录内容涵盖;而且患者可复印的住院病历项目达 19项之多……

　　即使如此，一段时期过后，人们仍然发现，让医方举证对其而言并非憾事——原始病历掌握在他们手里，如果在患者封存前院方“动了手脚”，患者拿到的将是对己不利的已被院方“打扫干净”的病历，凭着这样的病历提交给医疗事故鉴定机构，并由此得出院方因医疗过错或诊治措施不当导致患者直接恶果，简直难上加难。

　　而当“纸质病历”的篡改难题还没有解决时，此次颁布的《规范》更是将“电子病历”正式纳入格式病历的范畴，如此，原来患者还可以通过对比字迹、通过专业仪器勘验墨迹形成时间、通过护理记录与医嘱间逻辑矛盾的推理等一系列手法尚有希望发现篡改的“蛛丝马迹”，而后只需轻按一键，一切“掩盖”便了无痕迹;再加之此次通过的《侵权责任法》成稿删除了医患纠纷的“倒举证”条款，如何让患者在医患纠纷中拿到真实的原始病历，将是制约患方的瓶颈。

　　其实，相关医疗行业法律认识认为电子病历的实施，并非没有防御伪造和篡改的办法，比如，可以考虑引入第三方进行保存，如放在公共图书馆或者档案馆;又比如，不选用可以在终端修改的Word文档和Wps文档，而参考银行和证券系统的高科技措施;再比如，设立良好的第三方医疗责任险机制;最干脆的就是采用“一票否决”制，只要院方对病历进行了修改，不管对鉴定结论有无影响，不管鉴定证明医方有过错与患者损害结果是否存在因果关系，只要程序上违法做了“手脚”，可以不考虑实体，都一概由院方承担败诉责任。