反诉人(本诉被告人)：

　　姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

　　被反诉人(本诉自诉人)：

　　姓名、性别、出生年月日等基本情况。

　　反诉请求：____________________________________________________________________________

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　　事实与理由：

　　被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律

　　依据。

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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。

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　　此致

　　___________ 人民法院

　　反诉人：

　　代书人：

　　年　月　日

　　附：本反诉状副本　　 份