臂丛神经损伤医疗事故等级

　　新生儿臂丛神经损伤司法医学鉴定3

　　新生儿臂丛神经损伤司法医学鉴定3例

　　作者在司法医学鉴定实践工作中，曾遇3例分娩后出现新生儿臂丛神经损伤引发医疗纠纷的司法医学鉴定案件，现报告如下。

　　1 案 例

　　例1：产妇，范某某，38岁，某日因G3P3孕40W下腹阵痛入某县城妇保健站某门诊待产。新生儿为男婴，出生时体重5.5Kg，头位肩难产，宫内窘迫。分娩过程中，助产医师使用吸引器吸拉头部4次。男婴出生当天家属发现其左上肢不能活动，后到多家医院诊治，肌电图示：左臂丛神经较严重损伤，累及上、中、下干。诊断：左臂丛神经损伤(全臂型)。于1岁5个月行鉴定，鉴定结论：该男婴左臂丛神经损伤与助产操作不当存在因果关系，评定为伤残五级(参照GB/T16180-1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》)。

　　例2：产妇，李某某，27岁，某日因G1P1孕41W入某县医院妇产科要求终止妊娠。新生儿为女婴，出生时体重3.3Kg，头位。于出生当天家属发现其右上肢不能活动，当日X线片示：右肩关节半脱位。后到多家医院诊治，肌电图示：右臂丛神经不全损伤，累及上、中、下干。诊断：右臂丛神经不全损伤。于1岁1个月行鉴定，鉴定结论：该女婴右臂丛神经损伤与助产操作不当存在因果关系，评定为伤残七级(参照标准同上)。

　　例3：产妇，李某某，37岁，某日因G3P1孕39+6W、下腹阵痛伴破水1小时入某市医院妇产科待产。新生儿为女婴，出生时体重3Kg，头位肩难产，宫内窘迫。于出生后第三天家属发现其右手臂无反应，后到多家医院诊治，肌电图示：右臂丛神经损伤，累及上、中、下干。诊断：右臂丛神经损伤(全臂型)。于1岁4个月行鉴定，鉴定结论：该女婴右臂丛神经损伤系肩难产的并发症，助产医师无违章助产操作，院方无过错。

　　2 讨 论

　　新生儿臂丛神经损伤的司法医学鉴定任务有二：一是鉴定助产医疗机构有无过错，即是否违反诊疗护理常规、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，而不是单纯考虑是否属分娩并发症的问题;二是鉴定新生儿臂丛神经损伤的伤残程度。若认定助产医疗机构有过错，医疗机构理应承担民事责任，患者或其家属可依法向人民法院提起诉讼，以获得民事赔偿[1、2]。

　　诊断新生儿臂丛神经损伤并不困难，关键在于鉴定其损伤的原因。本文3例根据临床表现及肌电图等辅助检查均作出了诊断。例1、例2均于出生当天被家属发现上肢活动障碍，例3于出生第三天发现，发现时间早，并经多家医院诊断为臂丛神经损伤，且损伤严重(累及上、中、下干)，虽经积极治疗，但疗效均不显著，例1还于出生后4个月行神经探查、移植术。例1、例3系高龄产妇，头位肩难产、宫内窘迫，例1为巨大儿，3例均系阴道分娩。

　　臂丛神经由第C5、6、7、8和T1前支组成，在前斜角肌外缘由C5、6组成上干，C7为中干，C8T1组成下干。臂丛神经损伤多由牵拉所致，如汽车或摩托车事故或从高处跌下，肩部和头部着地，重物压伤颈肩部以及胎儿难产等，暴力使头部与肩部向相反方向分离，常引起臂丛上干损伤，重者可累及中干。如患肢被皮带或传送带卷入，肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤，水平方向牵拉则可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发出处撕脱，臂丛神经损伤主要分为上臂丛、下臂丛和全臂丛神经损伤[3]。新生儿臂丛神经麻痹(损伤)是指新生儿出生时因臂丛神经受伤引起的部分性或完全性麻痹，属新生儿产伤。发生原因多为：在头位产时，当肩部不易产出时用力拉头部时;或在臀位产时拉手臂或躯干时发生[4]。另有文献指出，臂丛神经麻痹多见于第1胎足月正常体重或大于胎龄婴儿，常有胎位不正，难产或产程延长史，在分娩过程中臂丛神经受牵拉致伤[5]。

　　本文3例新生儿臂丛神经损伤的原因，居于上述文献的理论进行分析。例1男婴出生时体重5.5Kg，因胎儿较大、宫内窘迫、头位肩难产等情况，助产医师4次使用胎头吸引器吸拉头部、尤其是用手用力牵拉头部，分析认为：这是造成该男婴左臂丛神经损伤(全臂型)的主要原因，即存在助产操作不当，与损害后果之间存在因果关系。例2中，女婴出生时体重3.3Kg，头位，无宫内窘迫、头位肩难产，病历中亦无用力牵拉胎头等情况的记录，但婴儿存在右肩关节半脱位，经与先天性肩关节脱位相鉴别，排除了先天性肩关节脱位(先天性肩关节脱位为一种极罕见的肩部畸形，常伴有尺桡骨近端骨性融合、肘关节伸屈功能障碍、指掌骨缺如等手部畸形[6])，但本例仅表现为右肩关节半脱位伴臂丛神经损伤，因此认为助产医师助产过程中力量较大，不能排除助产医师存在用力牵拉胎儿头部等助产不当操作，与该女婴右臂丛神经损伤存在因果关系。在例3中，经认真复习原始病历资料(尤其是助产分娩记录)及有关调查材料，女婴出生时体重3Kg，为正常体重，虽有宫内窘迫和头位肩难产，但助产医师无用力牵拉胎头等情况，新生儿亦无手臂关节脱位或骨折，因此认为该女婴因肩难产在常规助产下仍出现右臂丛神经损伤，确系肩难产的并发症，助产医师无违章助产操作，医方无过错。

　　有关新生儿臂丛神经损伤的司法医学鉴定，必须认真阅读病历(尤其是助产分娩记录)及相关调查材料，要仔细寻找助产医师有无用手或助产器用力牵拉胎头、手臂、躯干等情况;同时必须对被鉴定人进行详细的体格检查和相关的客观检查，注意新生儿手臂各关节有无脱位或骨折，综合分析臂丛神经损伤的形成原因，确定是否系诊疗护理过失行为所造成;再根据肢体功能障碍程度，参照GB/T16180-1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》评定伤残等级。

　　本文3例提醒临床医生：若胎儿存在巨大儿、肩难产、宫内窘迫等异常情况，医师应立即向产妇或其家属交待病情及因助产可能出现的种种不良结果，取得产妇及其家属的同意与配合，以决定是否继续实施助产抑或改行剖宫产;若产妇或其家属依然坚持助产，则助产时应做到手法轻柔，切忌用手或助产器用力牵拉胎头、手臂或躯干(对正常顺产同样重要)，切忌违反诊疗常规，从而避免或减少新生儿臂丛神经损伤此类纠纷的发生。

　　参考文献：

　　[1]程亦斌,王少华.医疗纠纷的法医学鉴定.法医学杂志,1998,14(4):209-211.

　　[2]徐绍伟,姜英华.医疗事故鉴定与法医学鉴定之比较.法律与医学杂志,2001,8增刊:19-20.

　　[3]吴在德主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2001.925.