臂丛神经损伤医疗纠纷鉴定陈述书

司法鉴定中心：
xxxx师接受***委托，就***在湖北省**市妇幼保健院（下称医方）住院分娩过程中医方的医疗过错作如下陈述。
我们认为医方的此次医疗行为存在以下过错：
医方未能就臀先露剖宫产和顺产两种分娩方式的利弊向患儿家属充分告知，在产程进展中医方也未能充分预见并防范臀先露顺产致新生儿产伤的风险。
医方虽然分别于2005年8月4日13：45分和8月5日1：25分与患儿家属进行了两次谈话（见同一页产前情况通知单），但这两次谈话都只是提到了臀先露早产本身对新生儿可能造成的影响，但却没有对臀先露的两种分娩方式即剖宫产和顺产对胎儿可能产生的影响向患儿家属充分说明。事实上，8月5日1：25分产程开始时，医方一再向家属推荐的是顺产方式，患儿家属在无法了解这两种分娩方式利弊的情况下，只能同意医生的决定。也正是在这种矛盾的情形下，患儿家属没有直接签署“要求顺产”这几个字，而是签署了“要求顺其自然生产”这几个字，这意味着患儿家属将是否在产程进展中根据实际情况由顺产改为剖宫产的权利交给了医方。实际上，即使患方在产程开始时同意顺产，医方也有权在产程进展中根据实际情况采用更适当的分娩方式。
因此医方在“情况说明”中强调已经将分娩的风险告知患方，是患方自愿选择保胎及分娩方式，纯属一种推卸责任的说法。
另外，医方在提交给法庭的病历中，在“产科情况通知单”之“2005，8.5.1AM”的术前谈话末尾有“产伤不排除”五个字，而患儿家属此前即2005年9月12日复印的“产科情况通知单”中的相应部位并无这几字，这证明是医方在事发后添加的。而2005年8月5日1AM 正是产程开始之时，这说明在孕妇进入产程后，相关值班医生并未预见到臀先露致产伤的可能性，当然也就谈不上防范了。
二、医方未能在第一产程中诊断出臀先露的类型为单膝先露，未能采用剖宫产分娩方式，从而未能避免臂丛神经损伤是本次医疗事件最严重的过错。
据医方2005年8月5日分娩记录载，直到宫口开全、会阴侧切以后，医方才诊断出患儿的胎方位为臀先露中的单膝先露。然而除了2005年8月2日的B超外，医方没有在孕妇临产前进行胎方位的详细检查，以至未能在第一产程确定臀先露的具体类型，而确定臀先露类型并非难事，相关教科书均有论述。医方对此显然具有过错。
臀先露的不同类型有不同的分娩方式。全国统编第五版《妇产科学》第236页记载：臀先露共有三种类型，即腿直臀先露、完全臀先露和不完全臀先露，单膝先露属于不完全臀先露。鉴于不完全臀先露对胎儿的巨大影响，该书第238记载：不完全臀先露应当行剖宫产结束分娩。
据此，由于本案胎儿为不完全臀先露，当先兆早产不能避免时，应当行剖宫产结束分娩，医方采用顺产结束分娩绝对错误。
而《中华妇产科学》第830页则认为，臀先露的所有类型均应以剖宫产方式结束分娩。
综上，无论是从宽的医疗常规（全国统编《妇产科学》还是从严的医疗常规（《中华妇产科学》）均认为臀先露之单膝先露必须以剖宫产结束分娩，以避免产伤的发生。而医方接产医生在后来与患儿家属的对话录音中也承认了此点。

医方在采用臀先露分娩方式时亦违反操作常规，直接导致胎儿臂丛神经损伤。
首先，医方于2005年8月5日8：15分在宫口开大6公分时行人工破膜违反医疗常规。
臀先露常见于早产儿，而早产时羊水相对偏多，由于胎膜破裂时常对脐带、胎儿等造成影响，因此教科书对引起臀先露胎膜破裂的事项制定了严格规范。据全国统编《妇产科学》第238页记载：臀先露时在第一产程，孕妇应当侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。由此推知，第一产程时应当避免人工破膜，然而医方却在宫口开至6公分时违反常规、迫不及待地进行人工破膜。破膜后仅5分钟宫口即已开全，而单膝亦已先露。显然不能排除单膝先露与人工破膜造成的宫内压力改变有关。