近期,江苏省无锡市崇安区法院、滨湖区法院、锡山区法院和北塘区法院先后对保险合同纠纷进行了调研分析,发现连续四年来受理的保险纠纷案件呈逐年大幅上升的趋势,尤其是今年以来,上升幅度达到200%以上,出现保险纠纷飙升现象。
[类型]五类保险合同纠纷多发
1.被保险人对保险公司理赔的项目和金额不满而引发诉讼。如医疗费和护理费问题,几大保险公司均坚持只赔偿社保范围用药,此外的自费用药则不予赔偿,而被保险人认为所有医嘱药费应该全赔。对护理费的标准、计算时间的争议也较大。
2.对于免责条款有无明确告知而引发诉讼。有的保险公司认为将免责条款加粗加黑就是明确告知了;有的保险公司在“重要提示”一栏注明投保人已看过所有条款包括免责条款等内容,且有投保人签字,但投保人认为格式条款中的“提示”、“告知”,并非法律上的“明确说明”,按照合同法关于格式合同的规定,提供格式条款的一方作出的免除自己责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。还有的否认是其亲笔所签,而称是保险业务员代签的。
3.对于保险条款的理解双方存有分歧而发生诉讼。如驾驶证被扣押或未经年检的情况是否属于“无证驾驶”或“无有效驾驶证”行使、“被保险人及其驾驶员应当做好车辆的维护、保养工作”中保养、维护的程度如何判断等方面原、被告双方有理解分歧。
4.被告保险公司否认原告具有理赔资格而引发诉讼。如被保险人出卖车辆并进行过户,但没有到保险公司进行批改,新的车主发生交通事故去保险公司理赔,保险公司以没有保险合同关系为由拒赔,从而发生纠纷。
5.保险公司对交通事故是否实际发生持有疑义。交通事故的发生以交警部门出具的交通事故认定书为依据,但目前存在这样的情况:交警自己出具书面材料说明,其出具交通事故认定书时并没有亲眼目睹事故发生的经过,也没有看见现场撞击的痕迹,甚至没有下警车,而只是听取双方当事人的陈述就开出了交通事故认定书。这种情况下保险公司很难认定交通事故是否实际发生,也为被保险人骗保埋下了隐患,从而导致纠纷的发生。
[评析]保险展业亟待规范
保险展业不规范。保险代理人销售模式是中国保险市场最主要的展业方式,但一些代理人业务素质不高,在利益驱动下,以模糊性、欺诈性描述,诱导客户购买保险,为保险合同纠纷埋下了隐患。
保险公司经营管理不成熟。保险公司重展业、轻承保,存在很多不验标的、盲目承保、超额承保的现象。同时理赔也不到位,在理赔过程中,保险公司不主动、不及时,随意性强,“错赔、烂赔、惜赔、不合理拒赔”的现象时有发生,理赔成为保险合同纠纷发生最集中的环节。
保险合同条款制定不合理。保险合同条款术语多、内容晦涩、冗长,使投保人很难完全理解,由于合同均为为保险人制定的格式条款,条款内的权利义务大多不对等,过多倾向对保险人的保护,对被保险人的权益缺乏足够重视。
投保人保险知识匮乏。我国保险行业发展时间较短,保险知识的普及率较低。公众对保险的基本原理不了解,自然对保险的认识产生许多偏差。保险的专业性比较强,保险知识的普及率很低,公众对保险的认识程度受限,自然对保险的认识产生许多偏差,对保险公司的很多合理合法的做法也就不理解。
相关部门出具交通事故认定书不明确。由于近年来交通事故的频繁发生,交警工作量大增,因此出现快速认定、草率认定的现象,作出“事故责任无法认定”的比例也大幅度上升,有的干脆不经过勘察直接作出事故认定书。