编号：_________年第_________号

预报单位：_________省(区、市)_________市(地)
　　　　　　_________县(市、区)土地(国土)管理局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(盖章)

　　上报日期：_________年_____月_____日

　　　　　　　　　　　　　划拨用地项目预报表

┌──────────┬──────────┬────────┬───────┐
│　建设项目名称　　　│　　　　　　　　　　│　　用地单位　　│　　　　　　　│
├──────────┼──────────┼────────┼───────┤
│　批准立项机关　　　│　　　　　　　　　　│　　批准文号　　│　　　　　　　│
├──────────┼──────────┼────────┼───────┤
│　拟用地面积　　　　│　　　　　公顷　　　│　是否列入年度　│　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　用地计划　　│　　　　　　　│