病历 直接的证明力

■案例：刘某是一位32岁的农民。一天中午，他感觉有些头晕，下午7时许，自己骑自行车前往乡医处诊治。由于体温稍高，乡医给予解热、补液治疗后，刘某自行返家。但半夜醒来，刘某已经手脚无力，起不了床。次日中午被家人送到一家三甲医院就诊。当时病历记载为：患者神清，扁桃体Ⅱ°大，红肿，肌力双上肢Ⅳ级、双下肢Ⅱ级，病理反射（—），化验血钾2.3ml/L，给予补钾。四天后患者痊愈，出院诊断为“低钾麻痹，扁桃体炎”。

刘某出院后，认为是乡医最初对自己处理不当，用药不妥，致使病情出现恶化。遂将乡医告上法庭，要求赔偿损失。

对于该诉讼，在案证据有乡医证照、处方笺、诊病登记簿，某三甲医院门诊病历、出院小结、疾病证明书。一审法院经审理，以乡医承担举证不能的法律后果，推定乡医的医疗行为具有过错并造成患者的损害，判其承担赔偿责任。

乡医对判决不服，以刘某的低钾麻痹、扁桃体炎均为自身疾病，不是医疗行为造成，不应承担责任为由，向二审法院提出上诉。

二审法院经开庭审理，支持乡医的上诉主张，作出一审认定事实有误，撤销原判决的终审判决。

■点评：该诉讼两审结果截然不同，是病历本身的证明力所起的作用。
病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中规定的“书证”。在本案中，病历是由原告刘某提供的，又是非诉讼医院制作的，所以原、被告双方及法庭，都对病历的客观、真实、准确、及时、完整没有任何疑问。这样，从乡医的处方笺、诊病登记簿，到三甲医院的出院证明，就使诊疗活动有了全程的记录，形成了完整的证据链，足以证明刘某的病情恶化是自身疾病发展的结果，不存在医疗过错行为。

在一审过程中，乡医之所以败诉的原因，是由于原告、代理人以及法官均缺少医疗常识，不能准确认知病历对案件事实的证明力。在二审的时候，诉讼的证据没有任何改变，只是乡医在法庭上充分地从医学视角作了辩解，阐明病历所示的证据事实，证明医疗行为并没有给患者造成不良后果。结果，病历本身具有的证明力，使原判决得以“大翻盘”。 （刘培友）

病历书写问题备案录

本文是根据一家三甲医院在近三年中所进行医疗事故技术鉴定、应对民事诉讼和处理一般医疗纠纷的过程中，找出与病历文书有直接关系的问题作出的具体分析，以帮助医务人员加强法律意识，依法写好病历文书。

　　一、出院记录：是可以直接交给患方的医疗文书，目前因此引起纠纷的问题比较广泛。

　　1.出院医嘱不具体。主要是对需要定期随访的具体时间不注明，尤其是对一些必须早期发现的并发症，或者必须继续治疗的外科、新生儿科、妇产科等疾病不做明确交待，等患者出现并发症或后遗症时再来就医，多半已失去早发现、早治疗的机会而引发纠纷。

　　2.出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口不好写成I期愈合、新生儿死亡写成母婴平安、死亡病人写好转等。这些问题的原因是医务人员在患者入院时就把出院记录写好了，情况变化后也未核查就交与患方。

　　3.对手术名称书写不规范、不确切。如“一卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一同切除，极易引发患方对治疗提出异议。

　　就目前情况看，患方要求复印出院记录的人是最多的，理由多是医方当时未交给他们。应该对出院记录实施签字制度，医院将其作为一种证据认真留存。

　　二、护理文书：护理文书是记录患者住院医疗过程、病情变化的医疗文书之一。按规定，病历中的病程记录不允许复印，护理文书就变成患方的一个突破口，不少纠纷进入司法程序后，纠缠于护理记录与病程日志不统一的屡见不鲜。

　　1.护理记录单：不少护士常在护理记录上记载什么病情已汇报医生，而病程日志无此记录，也无相关处理医嘱，从而引发争议。在一起败血症纠纷中，第一次记录出血部位是静脉穿刺部位，12小时后又记录穿刺部位出血不止，（这一次是常规血采血部位），使患方认为医方未及时处理出血，并作为出血死亡的重要证据。所以，护理记录必须和病程日志保持一致，并注意只记录客观情况，不作主观评价。