一、如何理解医疗行为侵权诉讼中，举证责任倒置?

　　2002年4月1日开始实行的《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称规定)，为处理该类案件提供了可操作性较强的司法依据。该规定第四条第(八)项关于“因医疗行为引起的侵权诉讼，有医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，明确了医患双方的举证责任。这种特殊的举证责任分配方式，更好地体现了公平原则和诚实信用原则，有利于保护患者的合法权益。但是，目前有些审判人员认为，依据该条的规定，医疗机构在处于被告地位时，应适用举证责任倒置，患者或患者家人不承担举证责任，实际上这是一种错误或片面的理解。该规定字面所包含的文义表明，医疗机构的举证责任只是部分倒置，即医疗机构仅就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

　　至于患者是否在该医院就医治疗、有无损害事实、是否存在实际损失、存在哪些损失、损失多少等，举证责任均在患方。并且，只有在患方举证证明上述事实确实存在的前提下，医方的“举证责任倒置”才具有实质意义。

　　二、什么情况下需要作鉴定，应当鉴定什么?

　　医患纠纷中的鉴定，一般可分为医疗过错鉴定、医疗事故鉴定和损害程度鉴定等，是否需要进行鉴定、需要进行哪种性质的鉴定，一般要根据当事人的主张和具体案情来决定。就本案而言，医疗过错人身损害赔偿纠纷，如果需要鉴定，应进行医疗过错鉴定和损害程度鉴定。该类案件争议的焦点往往是“医疗行为有无过错及与损害后果之间有无因果关系”，这也是认定案件事实和当事人责任的难点问题。如果这一问题解决了，案件的实体处理也就基本上有了定论。

　　医疗过错鉴定，是人民法院在诉讼过程中依据职权或当事人的请求，委托专门机构且具有专门知识的人，对患方所诉损害结果与医疗方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、评定和判断，为法官公正裁判案件提供科学依据而进行的一项诉讼活动。它涉及法医学、赔偿医学、临床医学、药理学等多种学科，属法医学司法鉴定。在医患纠纷中，“医疗过错”和“因果关系”的认定具有很强的专业性，仅凭法官的知识和社会经验去对当事人提供的病历、诊断、医学文献及其陈述而就争议事实及责任做出评判是不客观的。因此，我认为一般情况下，在医患双方就“医疗过错及因果关系”不能达成一致意见时，原则上应当进行鉴定。

　　三、如果当事人没有要求鉴定，但案件的认定又需要鉴定，法官是否对当事人进行释明?

　　据民诉法第六十三条的规定，鉴定结论系民事诉讼证据的一种，因此，申请鉴定属于当事人履行举证责任的内容。《规定》中关于鉴定的相关规定，体现了这一原则。《规定》第二十五条明确了启动鉴定程序的一般原则，即除有《规定》第十五条规定的人民法院依职权调查取证的情形外，鉴定应当依据当事人的申请进行，人民法院一般不能以职权委托鉴定。在这一原则下，一般都应是因当事人的申请鉴定行为引起的。在案件争议事实不明需要进行鉴定的情况下，按照举证责任的一般规则，如果负有举证责任的当事人无正当理由在规定的期限内不申请鉴定，或者虽提出鉴定申请却不预交鉴定费或不提供相关材料的，依据《规定》第二十五条第二款的规定，就应当承担举证不能的法律后果。

　　由此，当事人的申请鉴定行为，直接关系到案件的实体处理，关系到当事人的切身利益。因此，在诉讼活动中法官应当就相关鉴定事宜向当事人进行明示。

　　四、医疗事故中是否应支持精神损害抚慰金

　　关于精神损害抚慰金，医疗纠纷中的医疗事故一般会给当事人造成精神损害，一般应予支持受害人的请求。

　　医疗事故损害赔偿纠纷的法律适用

　　【裁判要旨】审理医疗事故损害赔偿案件应适用《医疗事故处理条例》，而不能适用《民法通则》及司法解释的相关规定;对共同侵权人，在无法区分责任大小的情况下，应由侵权人共同承担赔偿责任。

　　【案情】

　　2005年3月至2006年6月原告陈锦江、洪阿菜之六子陈坤桂连续在厦门市振裕饲料有限公司工作。2006年6月25日陈坤桂回家后出现发热、怕冷，遂请漳浦县杜浔镇路边卫生所(负责人被告何含章，下简称卫生所)医生被告何德来到家诊治，被告何德来以其患的是“伤寒”病打针、输液共三天，并给口服氯霉素糖衣片。6月30日下午及7月3日、7月7日，何德来继续给患者输葡萄糖液、氯化钠加氯霉素。7月11日何德来改用“先锋”再输一次。7月12日上午，患者被送漳浦县杜浔中心卫生院(下简称卫生院)住院治疗，诊断为1、伤寒可能;2、其他待除。并为患者使用氯霉素药物，后建议转市级医院治疗。7月15日，患者转漳州175医院治疗。诊断为：1、骨髓抑制;2、继发性感染;3、电解质紊乱;4、急性上消化道出血;5、呼吸性碱中毒。住院8天后转漳州市医院治疗，诊断结论与175医院基本一致。经专家会诊、检查、抢救，患者因骨髓抑制、继发感染等于7月24日医治无效死亡，共计花去医疗费人民币15918.72元。原告夫妻共生育八个子女，均已成年。经委托厦门市医学会进行技术鉴定，结论为本案病例属于一级甲等医疗事故，卫生所、卫生院共同承担次要责任。为此，原告诉请判令被告何德来、何含章、卫生所、卫生院共同赔偿原告医疗费15918.72元，死亡赔偿金275065.6元，丧葬费9659元，被抚养人生活费117335元，护理费5400元，交通费2000元，住宿费1500元，误工费9204元，住院伙食补助费2160元，营养费5000元，精神抚慰金100000元，合计人民币445463.72元。

　　【审判】

　　漳浦县人民法院经审理认为：卫生所对患者的诊疗存在诊断行为不规范，导致治疗错误;卫生院对患者的诊疗存在病史采集记录不规范、不详细，病情分析不详细，导致诊疗失误。上述两家医疗机构的医疗过错行为与患者的死亡存在一定的因果关系。厦门市医学会作出的鉴定结论认为卫生所、卫生院共同承担次要责任是正确的，应做为本案定案依据。卫生所、卫生院应对原告的合理损失合计人民币402672元承担30%的赔偿责任。被告何德来、何含章是卫生所的医生，在执业期间履行卫生所职务，所产生的法律后果应由卫生所承担，故原告请求被告何德来、何含章承担赔偿责任无法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《医疗事故处理条例》(下称《条例》)第四十九至第五十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(下称《解释》)第十七条、第二十九条的规定，作出如下判决：