申诉人：（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）

　　委托代理人：（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）

　　被诉人：

　　地址：

　　法定代表人（或主要负责人）：（写明姓名、性别、年龄、职务）

　　请求事项：

　　事实和理由：（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________（签名或盖章）

年 月 日

附： 1、副本_____________份；

2、物证_____________件；

3、书证_____________件。

注： 1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。

2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。