申请人名称（姓名）：　　　　　　

　　性别：　　　　　　　

　　职务（岗位）：　　　　　　　

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　申请对方名称（姓名）：　　　　　　

　　性别：　　　　　　

　　职务（岗位）：　　　　　　

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　上列双方因　　　　　　 引起争议，申诉人　　　　　　 于　　　年　　 月　　日向本调解委员会申请调解，经本会主持调解，双方未能达成协议（或逾期未能调解）。现对此案提出如下意见：

　　（略）