（ ）字第 号

申请人： 姓名（或用人单位名称） 性别

地址 职务（岗位）

法定代表人 职务

委托代理人

被申请人： 姓名 性别

地址 职务（岗位）

法定代表人 职务

委托代理人

（事由）

上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

（协议内容）

1. ×××××××××。

2. ×××××××××。

3. ×××××××××。

双方当事人（签名）