住院病历质量评定标准(总分100分)

　　项目 要求　　　　　 标准分　 扣分标准

　　眉栏 首页有项必填

　　病历眉栏各项齐全

　　病历在24小时内完成(要求注明几时几分)

　　6

　　漏填一项扣0.2分

　　漏填一项扣0.2分

　　超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分

　　主

　　诉

　　简洁明了，不超过20字

　　完整：症状 (部位) 时间

　　能产生第一诊断　　　　　　　　　 症状不用诊断名词

　　8

　　冗长，超过20字扣2分

　　不完整，缺一部分扣4分

　　不能产生第一诊断扣4分

　　以诊断代主诉扣4分(确无症状例外)

　　病

　　史

　　应与主诉紧密结合

　　有必要的鉴别诊断资料

　　反映主要病症的发展变化过程

　　简要记述入院前的诊疗过程

　　重点突出、层次清楚、概念明确

　　过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史

　　15

　　与主诉不紧密结合扣3分

　　没有必要的鉴别诊断资料扣2分

　　不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分

　　现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分

　　病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分

　　缺一项扣2分，记录过简每项扣1分

　　体

　　检

　　生命体征四项齐全

　　一般情况检查齐全

　　各系统检查齐全

　　有专科或重点检查

　　10

　　缺一项扣0.5分

　　缺一项扣0.1分

　　遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分

　　遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分

　　病

　　程

　　录

　　首次病程录按时完成(时间记至时分)，重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划

　　能反映“三级查房”的情况

　　疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见

　　病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次;手术病人有术后记录，术后连续记3天

　　住院1～2个月有病情阶段小结

　　能反映治疗方案的变更及疗效的确定

　　15

　　无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分

　　不能反映“三级查房”的情况扣4分

　　疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分

　　不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分(扣至10分为止)

　　无病情阶段小结扣2分

　　治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分

　　诊

　　断

　　确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范

　　应有的检验及特殊检查齐全12