内容提要: 本文对我国医事法中医疗决策主体的规定和对临终患者保护性医疗提出了质疑,并建议赋予患者预先指示权,建立医疗声明卡制度。
一、对医疗决策主体规定的质疑与建议
我国在主要医事法律中对医疗决策主体的规定有:《执业医师法》第26条规定,“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”《医疗机构管理条例》(1994)第33条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字。”
从《医疗机构管理条例》第33条“并”的规定中我们可以推论出:我国法律规定的医疗决策权的权利主体是患者“和”家属,而非只有患者本人。根据此条规定,家属是在患者具备决策能力,且没有放弃决策权而授权的情况下行使医疗决策权,故此决策并非代理决策,而为决策权之所有者行使之决策,且如果无家属或关系人的同意与签字,患者自己的同意是无效的。在实践中,医疗决策权更异化成家属的权利,而非患者。因此,不断出现当患者需要手术且自己同意的情况下,因家属反对而手术无法进行的惨剧。
将医疗决策权赋予家属,无疑给家属将患者作为达到自己目的的工具创造了机会,同时也侵犯了患者的“自主决策权”。
有学者以中国人自古就“讲亲情、重孝悌”解释这一种规定。然而,理由并不充分。中国和西方在历史传统和文化渊源、人文和政治环境上确实有着很多差异,但作为伦理和道德的出发点,人们的尊严感是相通的,人的基本权利之要求是一致的,否则难以实现生命人格之平等,甚至根本不能达到“人”之资格的完满。人的自主决策权为人之尊严的组成部分,是人的基本人权,是伦理的基本点,故对患者自主决策权的严格保护便有了世界性。
当然,虽然医疗决策权的所有者只能是患者自己,但其行使者却不限于此,但他人代理行使医疗决策权的前提必须为患者自己不具备决策能力或经患者授权。同时,因医疗决策具有很强的属人性,为了提高决策效率,在法律技术上应对其行使的范围和顺位有一定规定。
因此,首先,建议对医疗决策权的行使主体划定范围和顺位。第一顺位人当然是患者,对于医疗行为,首先应征得患者的同意,患者的同意具有优先性和排他性,这体现了对患者自主决策权的尊重。只有患者本人不能或不愿为决策时,才例外地由他人为其决策。第二顺位人为配偶、父母、成年子女。第三顺位人为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。第四顺位为其他亲属和其他关系人。同一顺位的人意见不一致时,可由医院伦理委员会为最后斟酌裁定。在紧急医疗情况下,可以向第一时间到达医院的任何一个具有完全民事行为能力的亲属或关系人告知,由他们代理决策;其次,建议对不恰当的家属代理决策由“医院伦理委员会”发挥“严格审核”之作用并予以修正。[1]
当然,如果患者设定了预先指示,表明了当自己丧失决策能力时由谁做代理决策或对具体事项已有预先决策,则遵从患者的指示。
总之,尊重患者的自主决策权是尊重基本人权之反映,是衡量文明之标尺,是维护人性尊严之必须。因此,在医疗和法律中不但要认可患者的自主决策权,更要使其在实践中得到切实的保障和践行。
二、对临终患者保护性医疗的质疑与建议
《执业医师法》第26条规定:“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。”《医疗事故处理条例》第11条明确规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定:“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者家属。”
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