我俩自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

　　姓 名___ ___

　　性 别___ ___

　　民 族___ ___

　　出生日期__年__月__日__ __年__月__日

　　籍 贯___ ___

　　现在住址____ ____

　　工作单位____ ____

　　文化程度____ ____

　　职 业____ ____

　　居民身份证编号_______ ______

　　离婚证字号、日期___字第___号__年__月__日

　　离婚原因______________________

　　子女安排______________________

　　财产处理______________________

　　其它协议______________________

　　双方申请人签字或盖章、按指 指印：

　　审查处理结果

　　有关单位调解意见__________________

　　审查处理结果____________________

　　登记日期___年___月___日

　　离婚证字号____字第____号

　　婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日

　　领证人签字或盖章、按指印___年___月___日

　　年 月 日