原告：________________________________________(姓名，性别，出生日期，籍贯，家庭地址，职业)

　　委托代理人：________________________________________(姓名，工作单位)

　　被告：________________________________________(姓名，性别，出生日期，籍贯，家庭地址，职业)

　　诉讼请求：

　　1、________________________________________

　　2、________________________________________

　　3、________________________________________

　　事实与理由：

　　____________________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　1、________________________________________

　　2、________________________________________

　　此致

　　_____市_____区人民法院

　　附：本诉状副本_____份

　　起诉人：_____

　　委托代理人：_____

　　_____年_____月_____日