关于新生儿缺血缺氧性脑病医疗事故发生原因的个案分析

　　【论文关键词】新生儿缺血缺氧性脑病;医疗事故;个案分析

　　【论文摘要】 新生儿缺氧缺血性脑病是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。此病的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害引起的运动和智力障碍、癫痫等后遗症。在存活病例中缺氧缺血时间越长、脑病症状持续时间越长者，越易发生后遗症，且后遗症越重。因此，加强产前、产时、产后管理，可防止围生期窒息。通过新生儿缺血缺氧性脑病医疗事故发生原因的个案分析，能为增强医护人员，尤其产科医师医疗安全意识，提高医疗服务质量，避免或减少此类医疗事故的发生起到积极的作用。?

　　1 医疗事故定义及构成要件?

　　医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。构成要件主要包括：1、主体为医疗机构及其医务人员2、医疗行为具有违法性3、医疗行为存在过失且造成患者人身损害4、过失行为与人身损害后果之间存在因果关系。

　　2 个案分析?

　　案例1，患者女，31岁，因孕足月、阵发性腹痛2 h入院。产科情况：骨盆外测量各径线均在正常范围，宫高33 cm，腹围110 cm，胎方位LOA，胎心音156次/min，预测胎儿体质量3 830 g，肛诊：宫口开大5.0 cm，未破膜，S=-4。入院诊断：1胎 0产孕40??+3/7?纵产式左枕前位临产，给予试产。入院后5 h科主任查房，胎心音161次/min，肛诊：宫口开大8.0 cm，S=0，已破膜，胎方位为左枕横位。给予5%葡萄糖500 ml加缩宫素2.5 U缓慢静脉滴注。于9时宫口开全，9时50分胎心音突然缓慢，86次/min，因胎儿宫内窘迫及持续性枕横位，决定行会阴侧切术及胎头吸引术，在会阴侧切、胎头吸引术助产下顺利娩出男婴1名，脐带饶颈1周，1 min评4分。立即清吸呼吸道，正压给氧同时请儿科医师到场协助抢救，5 min后评6分，后转入儿科抢救治疗。新生儿头CT检查提示有蛛网膜下腔出血。临床诊断：新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿蛛网膜下腔出血、右顶枕头皮下血肿、呼吸衰竭。患方认为：院方没有足够重视高龄初产和胎心异常两个异常情况，对出现胎儿宫内窘迫未能采取积极有治疗措施，对家属提示胎儿存在脐带绕颈没有给予重视，对巨大儿产前预测不准，产程监护不到位，观察产程不细，分娩方式选择不当。经鉴定, 构成二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。

　　3 导致医疗事故发生的原因分析为?

　　院方对孕妇住院时经胎心监测已存在胎儿宫内窘迫没有重视，未给予处理，对于家属提示有脐带绕颈未予重视。胎儿相对较大，宫口开大5.0 cm 而胎头S=-4 cm，错误采取继续试产方式，未及时行剖宫产，最后导致新生儿重度窒息、脑瘫。院方的医疗过失行为与婴儿脑瘫有因果关系。

　　案例2，患者女，27岁，因“孕39??+4/7?周，阴道流液1 h”入院。有不规律宫缩。查体：T36.5℃，P80次/min，BP100/70 mm Hg，一般状态尚可，心肺听诊无异常，腹部膨隆，呈单胎足月腹形。产科情况：宫高33 cm，腹围107 cm，预测胎儿体质量4 031 g，胎位ROA，胎心148次/min，骨盆外测量：骼棘间径25 cm，骼嵴间径29 cm，骶耻外径24 cm，肛诊：宫颈容受100%，开大3.0 cm，胎膜已破，可见羊水流出，色清，S=-2。B超提示：末期妊娠、头位。临床诊断：孕1产0孕394/7周ROA待产、胎膜早破。治疗原则：臀高位，注意胎心，计划分娩。入院后2 h产妇有规律性宫缩，胎心良好，给予地西泮10 mg缓慢静推促进宫颈扩张。规律宫缩9 h后，胎心140次/min，宫口开大9.0 cm，宫颈前唇水肿，羊水清，静脉滴注地西泮10 mg消除宫颈水肿。又过1 h 30分宫口开全，入产室后出现子宫收缩乏力，立即静脉滴注5%葡萄糖500 ml+催产素5.0 U，行会阴侧切术，自然分娩一女性活婴，新生儿皮肤躯干红，四肢青紫，2 min Apgar评分10分，新生儿哭声较弱，故给予吸氧，吸氧约30 min后，哭声响亮，故停止吸氧。新生儿生后第4天因反应差，拒乳4 d转入本院儿科治疗，此时，患儿四肢肌张力减低，拥抱反射、吸吮反射及觅食反射均消失。头部CT示：双侧额、颞、枕、前后分水岭区见有大片状低密度灶，边缘尚清，邻近脑沟消失。临床诊断：新生儿缺血缺氧性脑病。经营养脑细胞、预防感染、支持对症治疗后，症状改善，家长要求转院治疗。患方认为：患儿颅内出血，缺血、缺氧性脑病是院方在产妇分娩过程中未采取正确、有利的分娩方式造成的，是医院的责任，属于医疗事故。医院对新生儿产后评分判断错误，造成对孩子监护不利，忽略对新生儿及时、有效的治疗，未对新生儿缺血缺氧性脑病采取措施、监管不当，延误病情，错过了最佳治疗时间，导致新生儿病情加重。经鉴定，构成四级医疗事故，院方负主要责任。

　　4 导致医疗事故发生的原因分析为?

　　产前诊断正确，分娩方式选择正确，各产程处置得当。新生儿轻度窒息原因为产程中存在隐匿性胎儿宫内乏氧。院方由于对新生儿病情变化观察不仔细，对缺氧缺血性脑病未及时做出诊断及治疗，导致新生儿颅内出血的发生。医疗过失行为与患儿的病情有因果关系。?

　　纵观上述病例，病例一是因为分娩过程中，由于产科师极其不负责任，处理不当，致使胎儿宫内窘迫未得到及时纠正，导致新生儿缺氧缺血性脑病的发生。病例二，虽然分娩过程顺利，院方不存在过错，但是，由于产科医师对新生儿轻度窒息重视不够，对新生儿病情变化观察不仔细，没能将患儿及时转入儿科治疗，使其病情加重，延误治疗，导致缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血的发生。因此，加强产前、产时、产后管理，对避免或减少新生儿缺氧缺血性脑病的发生有着十分重要的意义。?

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