申请人：(姓名) 性别：

　　出生： 年 月 日 民族：

　　户籍所在地(或外国人注明国籍)：

　　现住址： 联系电话：

　　确认有效的通讯地址： 邮政编码：

　　被 申 请人：

　　法定代表人(主要负责人)：(姓名) 职务：

　　住 所：

　　联 系 电话：

　　第 三 人：

　　法定代表人(主要负责人)：(姓名) 职务：

　　住 所：

　　联 系 电话：

　　仲裁请求：

　　1.

　　2.

　　3.

　　4.

　　事实和理由：

　　此致

　　××劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：1.《仲裁申请书》副本 份;

　　2.证据清单及有关证据材料 份。

　　申请人：

　　二○ 年 月 日

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