尹某某诉中国某某人寿保险股份有限公司常州分公司人身保险合同纠纷案

　　常州市钟楼区人民法院

　　民事判决书

　　(2012)钟商初字第102号

　　原告尹某某。

　　委托代理人高某某，江苏某某律师事务所律师。

　　被告中国某某人寿保险股份有限公司常州分公司。

　　负责人陆某某，该公司总经理。

　　委托代理人李某某，中国某某人寿保险股份有限公司溧阳支公司员工。

　　委托代理人牛某，某某(上海)律师事务所律师。

　　原告尹某某诉被告中国某某人寿保险股份有限公司常州分公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2012年1月12日立案受理后，依法由代理审判员马胜强适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及委托代理人高某某、被告保险公司委托代理人李某某、牛某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原告诉称，2006年9月，原告在被告处投保了重大疾病保险。2011年5月，原告因发作性胸痛到江苏大学附属医院治疗，被诊断为冠心痛、心绞痛、心功能Ⅱ级，随后在该院进行了冠状动脉支架植入术。嗣后，原告因就理赔事宜与被告协商赔偿事宜未果，故原告诉至法院，要求被告支付保险理赔款20000元;并由被告承担本案诉讼费。

　　被告辩称，1、重大疾病情况应当以合同的明确约定为准，合同已经明确本合同所称的重大疾病包括“部分”一般意义上的重大疾病，可能与临床医学上所指的重大疾病在概念上“不完全一致”;2、原告经冠状动脉造影检查，左主干开口50%狭窄，前降支中段90%狭窄，与合同约定的经造影检查存在两支或更多支冠状动脉血管发生严重狭窄(狭窄程度在70%以上)约定不符;3、被告已经在合同条款“投保须知”、“投保提示书”中提示投保人应详细阅读保险条款、并在第十八条赋予了原告解除合同的权利，但被告未在相应的期间内行使解除合同的权利，故被告已经尽到了说明义务。

　　经审理查明，2006年8月31日，原告在被告处投保了小康之家·如意安康两全保险(A款)(以下简称主险种)，保险期间自2006年9月2日零时起至2031年9月1日二十四时止。在该主险种下又投保了附加小康之家·如意安康两全保险(A款)的重大疾病保险(以下简称附加保险合同)，保险金额20000元，保险期间与主险种相同。在附加保险合同第十二条明确“本附加保险合同所称的重大疾病不仅包括一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本附加保险合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致。投保人投保本附加保险合同即表明其认可并遵从本附加保险合同条款对重大疾病所作的如下定义……(十六)冠状动脉血管成形术，是指由心绞痛等心脏不适症状，经过血管造影技术检查证实存在两支或更多支的冠状动脉血管发生严重的狭窄(狭窄程度在70%以上)，需要并且已实施冠状动脉气囊扩张以改善血管的血流状况。”“投保须知”第二款“您有权了解本投保单及所投保保险条款的各项内容。保险条款中对于责任免除条款、投保人解除合同的处理等均有明确的说明，请您仔细阅读。您可以就有关内容要求保险代理人作详细解释。”在主险种第十八条明确：“投保人于本合同成立后，可以书面形式要求解除。一、投保人于签收保险单10日内要求解除合同的，自本公司收到解除合同申请书之时起，本合同终止。二、投保人于签收保险单10日后要求解除合同的，自本公司收到解除合同申请书之时起，本合同终止。……投保人缴足2年以上保险费且合同生效满2年的，本公司向投保人退还保险单的现金价值。”在“声明与授权”一栏明确“被保险人或其法定监护人及投保人已认真阅读了“投保须知”，听取了保险代理人按照“投保须知”中要求向本人所作的详细解释和说明，已经了解保险条款的所有内容，并充分注意到其中免除或限制贵公司保险责任的条款。对此，本人无异议。”原告在投保人处签名。

　　2011年5月31日，原告因冠心病、心绞痛入江苏大学附属医院治疗，经该院冠状动脉造影检查，左主干开口50%狭窄，左前降支内膜不光滑，近中段90%狭窄。2011年6月2日行冠状动脉支架植入术，并于2011年6月8日出院。出院诊断为“冠心病、心绞痛、心功能二级”“辅检心电图示：窦性心律，T波改变。”因与被告协商理赔事宜未果，原告遂将被告诉至常州市溧阳市人民法院，要求判如所请，被告在答辩期内提出了管辖权异议申请，要求本案由本院管辖，该院经审理后作出(2011)溧商辖初字第773号民事裁定书，裁定被告提出的管辖权异议成立，将本案移送本院审理。

　　以上事实，由原告提供的人身保险合同、出院记录、冠状动脉造影检查报告、医疗费票据复印件、民事裁定书、当事人庭审陈述等证据予以证实。

　　庭审中，原告提交了由江苏大学附属医院杜荣增出具的两份证明载明，1、“原告冠脉狭窄严重，随时可能危及生命;左主干开口50%狭窄及左前降支近中段90%狭窄，其严重程度大于任意两支冠脉狭窄70%;”2、“冠脉作主干狭窄50%，风险相当于冠脉主支狭窄70%”。保险公司对该两份证据发表质证意见称，1、相当于70%没有任何依据;2、原告的伤情严重程度大于任意两支冠状动脉狭窄90%没有理论依据，与保险合同约定的重大疾病没有关联性;3、本案中判断重大疾病应当合同的约定，并不是威胁生命就是重大疾病。

　　本院认为，原告与被告签订的保险合同合法有效，具有法律约束力，双方应按照合同约定享有合同权利、履行合同义务。本案的争议焦点为，原告的病情是否达到了附加保险合同所约定的给付保险金的条件。本院认为，1、附加保险合同第十二条首先明确重大疾病不仅包括一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，即一般意义上的重大疾病属于保险合同的承保范围，该条又明确附加保险合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致、投保人投保附加保险合同即视为其接受对重大疾病的如下定义，即该重大疾病与医学上的通常含义并不完全一致，而是以附加保险合同定义的概念为准。对于重大疾病，该条款的约定出现了两种情形：“一般意义”与重新定义，但对于何为“一般意义”没有明确说明，按照通常的理解，心脏出现病变并危及人体生命，理应属于重大疾病，因此，本案原告的病情已经达到了合同所约定的一般意义上的重大疾病;2、按照附加保险合同第十二条第十六项的约定，冠状动脉血管成形术属于重大疾病，而冠状动脉血管成形术是指“有心绞痛等心脏不适症状……需要并且已实施冠状动脉气囊扩张以改善血管的血流状况”，在该项中有“(狭窄程度在70%以上)”字样，按照通常的理解，括号的作用是对主文的注释和说明，使公众对其含义更加清楚。该项中的狭窄程度在70%以上，意即对“冠状动脉血管发生严重的狭窄”作出的解释和说明，但血管的严重狭窄与否并不以两支或更多支的血管狭窄70%以上为充分必要条件，本案中原告“冠心病、心绞痛、心功能二级、心电图示窦性心律，T波改变”，说明原告的病情确实比较严重，江苏大学附属医院出具的证明显示其严重程度大于任意两支冠状动脉狭窄70%，而后原告行冠状动脉支架植入术以改善血流状况，可见原告的病情已经达到了附加保险合同约定的条件;3、附加保险合同对重大疾病作出了定义，而是否构成重大疾病，应当结合投保人的身体状况、疾病情况等综合因素加以判定。鉴于冠状动脉血管血流的特殊性，严格按照附加保险合同的字面理解，可能出现符合合同限定的两支血管狭窄70%，但并未严重危及生命安全的情形获得了理赔，而更多支血管发生严重狭窄，已严重危及生命安全的情形，却无法获得理赔;前者属于合同约定重大疾病，而比前者更为严重的同种性质的疾病却不是重大疾病，这不仅不符合当然解释的规则，也与常理不合;4、“狭窄程度在70%以上”属于对病情的限缩性解释，在一定程度上免除了保险公司的赔偿责任，属于免责条款。依照修订前的《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。而本案保险合同“声明与授权”载明，投保人已经听取了保险人按照“投保须知”的要求进行的解释和说明，而“投保须知”中仅明确投保人应仔细阅读，并就有关内容要求保险代理人作出解释，显然与法律规定不符;5、本案中所涉合同为格式化的人身保险合同，相较于原告，保险人对相关医学术语、免责条款的理解更为充分，保险人理应就其免责条款向投保人作出明确说明，本案中被告并未提交证据证明其已尽到必要的说明义务。主险种第十八条虽赋予了投保人的合同解除权，但该项权利是原告的法定权利，与保险合同是否约定无关，且合同解除权是否行使与说明义务是否履行并无牵涉。综上，本案中原告已经达到重大疾病的理赔条件，且保险人对相关的免责条款并未尽到应有的说明义务，原告要求被告支付保险理赔款20000元的诉讼请求，符合法律规定，本院依法予以支持。因调解无效，依照修订前的《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第二款、第一百二十条第一款之规定，判决如下: