法院刑事诉讼文书样式158

　　　　　　　　　　　　　　　　　刑事自诉状

　　　　　　　　　　　　　　　　（自诉案件用）

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃自诉人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃被告人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　 案由和诉讼请求　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　 事实与理由　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　证据和证据来源，证人姓名和住址　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃附：本诉状副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自诉人：　　　　　　　　 ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

　注：1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。?
　　　2.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。?
　　　3.“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。?
　　　4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。?
　　　5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。