刑事自诉状
自诉人：(身份基本情况)
被告人：(身份基本情况)
案由：(列明案件罪名)
诉讼请求：
请求法院依法惩处被告人 的 犯罪行为。
事实与理由：
证据来源：
此致
人民法院
附：本诉状副本 份
自诉人：
年 月 日
事实和理由应写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据
刑事自诉状
自诉人：(身份基本情况)
被告人：(身份基本情况)
案由：(列明案件罪名)
诉讼请求：
请求法院依法惩处被告人 的 犯罪行为。
事实与理由：
证据来源：
此致
人民法院
附：本诉状副本 份
自诉人：
年 月 日
事实和理由应写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据
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