现今中国医疗保障制度面临的问题

　　(一)医疗卫生的政府投入二式化与公立医院行为异化近十年来，我国政府对公立医院的投入主要采取两种方式：一种是直接的财政投入，另一种是包括免税、药品和医用材料顺价加成以及检查检验高于成本定价等在内的政策性投入(其中免税部分在医疗机构中几乎可忽略不计)。两种投入方式一软一硬，财政投入相对不足，越来越软。政策性投入却越来越硬，逐渐成为政府投入的主渠道。2　公立医院行为异化公立医院的改革是由政府设计和推动的，但改革后，公立医院的行为与政府改革的初衷渐行渐远。为了减轻财政负担并适应全国范围内经济体制改革的形势，从20世纪80年代开始，卫生体制也进行了改革，政府逐渐从投资办医院走向利用政策办医院。医院既“吃”政府(财政投入)，又“吃”患者(高利收费)。药品、医用材料加成等政策性投入逐渐成为政府投入和医院补偿的主渠道。面对补偿机制二元化，对于医院来说，能否以及在多大程度上享受政策投入利益。直接取决于医院所占有的市场份额。(二)社会医疗保险欠公平、低效率20世纪80年代以来，伴随农村经济社会体制改革开展，我国大部分农村地区原有的合作医疗制度纷纷瓦解，农民完全沦为自费医疗。农村直到2003年之前基本没有任何医疗保障，90%左右的农民靠自费医疗。城镇内部不同人群间医疗保险同样不公平。1998年的医改方案首先将大量的乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等排除在外。另一方面，以“第三方付费”为特征的城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度缺乏对医方道德风险的有效控制。医疗服务市场的信息不对称与很强的专业性、技术性特征决定了供需双方地位的不平等：医生是专家、权威。 (三)“管办不分”、“管制俘获”与政事合一医疗保险市场是由供方(医生)、需方(患者)和第三方即医疗保险机构组成的，政府是介于三者之上的监管者。政府对医疗服务提供方(医院和医生)、利用方(患者)和医疗保险方的有效监管，是医疗保险市场正常运转的必要条件。然而，在我国，政府的监管角色是混沌的。从医疗服务提供方面看，政府直接举办为数众多的医疗机构形成了典型的“父子”关系。医院是政府的行政附属单位，政府相当于总医院院长。由于政府的投入主要依靠政策性投入，医院的补偿主要依靠市场。于是，医院对医生的权力(大处方)是激励的，政府对医院的趋利行为是默认的 (四)卫生保健体制二元化、政府责任间接化新中国成立以后，我国逐渐形成了二元社会经济结构。十六大以来，坚持科学发展观，二元社会经济结构正在走向融合。但是，卫生保健体制却仍然固守二元化。医疗卫生方面，城市医疗卫生和农村医疗卫生是二元化的。农村卫生工作一直是卫生工作重点，但在实际运行中，重城市轻农村的格局始终没有改变，80%的卫生资源集中在城市，广袤的农村和大约70%的人口，只享有20%的卫生资源，造成基本医疗卫生的公平性和可及性差。这样，处在不同地域和保险系统的居民只有区域内和系统内的小范围公平，难以保障人人享有公平的医疗待遇。这与我国卫生保健事业发展中政府财政投入分摊机制紧密关联。

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