精神科医患纠纷的特点

　　在精神科领域，精神病院与精神病患者之间所形成的关系与普通医患关系一样，同属医疗服务合同关系。精神科的医患关系也具有一般医患关系的特点，但其亦具有自身特别之处，主要表现在患者主体的特殊性方面。

　　患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算;无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

　　一、精神科医患关系特点

　　在精神科领域，精神病院与精神病患者之间所形成的关系与普通医患关系一样，同属医疗服务合同关系。精神科的医患关系也具有一般医患关系的特点，但其亦具有自身特别之处，主要表现在患者主体的特殊性方面。

　　民事行为能力，是指法律确认的民事主体通过自己的行为从事民事活动，参加民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的能力。民事行为能力与民事主体的年龄和智力状态直接相联系。只有达到一定年龄、智力状态正常的民事主体，才能正确地理解其行为的社会意义，独立完成某一民事行为，取得民事权利，承担民事义务。因此，法律对不同年龄和智力状态的民事主体规定了不同的民事行为能力。在一般情况下，除未成年人或处于昏迷、意识状态不清的患者外，普通患者均具有完全民事行为能力。

　　我国《民法通则》根据公民的年龄、智力状态等因素，把公民的民事行为能力分为完全民事行为能力、限制民事行为能力和无民事行为能力三类。《民法通则》第十三条规定，"不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动;其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意"。

　　在精神科领域，患者的思维、情感等可因精神病理症状受到一定的影响，患者缺乏自知力，不能辩认或不能完全辨认自己的行为，故其多为限制民事行为能力人或无行为能力人。精神病患者的监护人是其法定代理人，代为精神病患者进行民事活动，签订医疗服务合同。在这种情况下，精神病患者的部分法定权利改由其监护人代为行使，例如患者的知情同意权等。然而，正是由于患者不具有完全民事行为能力，且精神病院实施封闭式管理，患者的监护人无法陪同其住院，因而即产生一个目前争议极大且无明确定论的问题，即精神病院是否为精神病患者的监护人?对此，不同专业的学者有不同的意见。据研究报导，绝大多数参加此类问题讨论的精神科专业人士都认为：精神病院对住院病人不存在监护责任，而绝大多数参加讨论的法学工作者都认为精神病院与精神病患者的法律关系应当是监护与被监护的关系。但是，也有法学工作者认为，精神病院对住院精神病患者的特殊护理责任与精神病患者的监护职责有明显的区别。区别的关键在于：一方面，精神病患者的监护职责不仅包括保护精神病患者的人身安全，而且还包括保护精神病患者的财产、代理精神病患者进行民事活动。而精神病院只保护精神病患者的人身安全，无权代理精神病患者进行民事活动，也无权过问精神病患者的财产。另一方面，根据我国法律的规定，监护人的监护职责对监护人既是一种义务，也是一种权利，而精神病院医生对住院精神病患者的特殊护理只是义务而非权利，也不能从中获取经济利益，这就与《民法通则》第四条"民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则"的精神相违背。由此可见，精神病院医生对住院精神病患者的特殊护理责任不是对精神病患者的监护，而是精神病院的职责。精神病患者的监护权并没有发生转移，精神病院并不是精神病患者的委托监护人。同时，在司法实践中，不同的法院、不同的法官对该问题的认识亦可能存在极大的差异。

　　二、精神科医疗纠纷发生率

　　较之综合医院及其他科室，精神病专科医院及精神科的医疗纠纷的发生率相对较低。从国外的情况来看，精神科的医疗纠纷通常较其他内外科要少。国内相关统计数据亦是如此。在重庆市医学会于2002年9月1日至2006年8月31日期间受理的115例医疗事故技术鉴定案例中，涉及精神科的医疗纠纷为2例，占仅全部鉴定案例的1.7%。一般认为，精神病专科医院因对精神病患者躯体侵入性治疗、检查比较少，而且药物品种比较单一，因此，精神科专科医院因医疗过失导致医疗纠纷的数量较综合医院少。

　　三、精神科医疗纠纷的类型

　　谢斌、郑瞻培等曾连续两年对在上海市精神卫生中心进修的来自全国各地的精神科医生进行过口头和书面调查，经分析发现;我国目前精神科医疗纠纷主要发生于住院期间，包括出入院程序或者手续、住院期间的意外伤亡事故等。有关非自愿住院的纠纷、住院患者发生的非暴力性意外事故如骨折、猝死等、住院患者对他人的伤害行为、住院患者的自伤自杀、有关拖延出院的纠纷等，均占到精神科医生关心率的 10%以上。与其他内外科医疗纠纷主要围绕诊疗中的技术和操作不同，精神科的纠纷可能目前还是以操作程序或者医院管理上的问题为主，而有关漏诊误诊、检查治疗不当等方面的投诉相对较少。在美国，精神科涉及的法律纠纷绝大多数与患者的人身安全(safety)有关。在我国引起较多争议的患者出入院问题、擅自离院(逃跑)问题等却在美国极少引发医患纠纷，因为美国各州的精神卫生法律法规在涉及程序性的问题上均有非常严格和细化的规定。

　　在实践中，根据人们的统计调查结果，精神科常见的医疗纠纷可以分为以下几种类型;

　　1.出入院相关医疗纠纷

　　这是精神科所特有的一类医疗纠纷，涉及精神病患者的非自愿入院和出院问题。目前在我国，对有犯罪或者违反治安管理行为的精神病人，可以根据刑法或治安管理处罚法等法律予以强制住院进行治疗。但对没有犯罪或者违反治安管理行为的精神病人，在他们不愿意住院的情况下，是否可以强制住院，则没有法律规定。这样，可能导致两种情况：(1)有些不需要住院的精神病人或者根本没有精神病的正常人被强制住院，合法权益遭到侵害，被强制治疗者事后可能会起诉精神病院侵害其人权;(2)有些可能实施危害社会行为的精神病人，却没有得到必要的治疗和拘束，最终造成危害后果。

　　精神疾病是一种特殊的疾病，精神病人一般没有自知力，即对自身精神状态的认知能力差，不认为自己有病，因而他们一般不会主动求医。精神病人的这一特点又使得其入院诊治多需要通过强制方式实现。尽管我国部分城市进行了地方立法，设立了相应的疑似精神病人非自愿入院和出院程序，但是，根据我国《立法法》第8条第(5)项之规定，对公民政治权利的剥夺、限制人身自由的强制措施和处罚只能由全国人民代表大会和全国人民代表大会常务委员会制订法律来规定。到目前，我国的《精神卫生法》仍然处于草案讨论阶段，因而，人们对我国部分地方精神卫生立法关于非自愿住院程序的合法性提出了质疑。

　　2.诊疗和冶疗相关医疗纠纷

　　与医疗机构内其他科室的医疗纠纷相比较，精神科涉及诊断和治疗的医疗纠纷相对较少。据统计，某市精神病专科医院在1995年至1999年间曾发生了47起医疗纠纷，其中涉及诊断的有11 例，占医疗纠纷总数的23.4%。经仔细分析发现，该11例纠纷是因为患者有精神病史而在就业、婚姻等方面受到挫折，因而患者要求医院纠正诊断以给其"脱帽"。这类因对精神病诊断误解而造成的医疗纠纷亦为精神科所特有。在同一研究结果中还发现，。与治疗副反应有关的纠纷有6例，占全部纠纷的12.77%; 治疗无效或用药不当的纠纷有8例，占17.02%。一些传统的、长期以来所沿用且有一定效果的电休克疗法、胰岛素休克疗法及药物快速疗法等，都可能造成病人在治疗过程中出现意外情况。同时，药物治疗是精神科治疗的主要手段。但是，几乎所有药物其药效都具有双重性，在治疗疾病的同时，也可能会出现严重的毒副作用，如体位性低血压、颈扭转、麻痹性肠梗阻、心源性猝死等。如果医院与患者或家属缺乏充分的沟通和交流，均可能导致纠纷的发生。

　　3.保护性治疗措施相关纠纷

　　由于在我国精神卫生知识尚未普及，精神病患者及家属对精神疾病相关护理知识缺乏足够的了解而引起争议。例如：根据精神科护理常规，在病人入院时护士要对患者进行全身安全检查;在治疗过程中，医护人员对有冲动、伤人、毁物、自伤、自杀倾向的病人须采取保护性约束措施;在病人拒绝接受治疗时须采取强制性注射、服药等。这些均属精神科医护人员为控制病情而采取的一些特殊治疗措施。但是，如果医护人员未及时向家属解释清楚或紧急情况下无法及时与病人家属取得联系，很可能会造成患者家属的误解从而引发纠纷。

　　同时，保护性措施本身导致的一些伤害也可能会引发医患纠纷。例如：约束时患者常极度反抗、用力不够平稳或过大、过猛导致骨折;约束时间过长、局部长期受压且没有做好皮肤护理导致褥疮i约束时肢体未处于功能位置，长时间牵拉和约束套过紧造成臂丛神经损伤等。另外，其他情形如因对约束患者监护不力(如脱离岗位、睡觉等)，没有及时发现和制止其他患者对其施行暴力攻击行为，或约束带被患者解开造成患者用保护带作为自杀工具而白缢。

　　4.患者伤害行为相关纠纷

　　此为精神科最为突出的一类医疗纠纷。精神病院内的患者伤害行为包括两类：第一类，患者对其自己的伤害，如患者自杀、自伤、自残、突然撞墙、吞食牙刷等，其后果往往非常严重。我国法院判决的精神科医疗纠纷案件大多与患者此类伤害行为有关，第二类，患者伤害他人的攻击性行为，包括伤害其他患者、陪扩患者的家属、在病房内工作的医务人员等。某项关于住院患者攻击性行为的研究发现，患者攻击性行为发生率为 26.5%，其中精神分裂症患者发生攻击性行为的比例为23.8%：攻击的对象主要为医护人员，其次为其他患者、家属或无明确攻击目标。由于此类伤害使他人的生命健康受到威胁和侵害，因而其影响较之前一类伤害行为更大，处理亦更为复杂和困难。

　　精神病人的伤害行为是与其症状变化的难以预测性和冲动行为难以防范性相关联的。精神病患者的精神症状可呈不稳定状态，即使某些病情稳定的患者，有时也可突然出现某些精神症状，并支配其行为，严重者可伤害自身及他人、自杀等，其发生时间及方式无法预测。对于精神病患者的某些冲动性行为，如突然撞墙、吞食牙刷、徒手或持椅子攻击他人等，即使能预测到有发生的可能，由于其实施方式的便利性、无特殊条件性和实施的突然性，在实际中难以防范其发生。由于受幻觉、妄想等精神症状支配，精神病患者自杀、自伤、冲动伤人毁物等意外事件时有发生。因此，尽管精神科医疗纠纷较医院其他临床科室少，但是，精神病患者的特殊性导致此类纠纷的后果较其他科室纠纷更为严重，且难以令患者家属理解和接受。

　　5.童外事件相关纠纷

　　此类意外事件多发生于患者住院期间的日常生活中，事先难以预知和防范。主要包括两类情况，一是患者在进食时突然出现噎食导致窒息甚至死亡，二是患者自病床跌落、行走或如厕时突然跌倒摔伤，导致患者受伤甚至严重颅脑损伤而死亡等。第一种情况发生的主要原因可能与患者服用药物有关。例如，抑郁症病人服用抗抑郁药后可出现舌咽反射减弱而致噎食。第二种情况则多发生于老年精神病患者。某研究结果显示，老年精神病患者住院期间跌倒发生率为18，0%，主要发生于入厕后、行走中和持物时，跌倒后软组织伤54,14%、骨折20，6%。老年精神障碍患者易于发生跌倒，除了老年人固有的生理机能减退原因外，还与其所患者疾病、服用药物及环境有关。老年精神障碍患者的调节机能较弱，照明不足、地面湿滑等环境因素更易使老年精神病患者跌倒。

　　6.患者猝死相关纠纷

　　有资料表明猝死约占精神科住院患者的0.02%~0.07%，占死亡人数的 24.17%~50%，明显高于综合医院住院患者病死者中的猝死率。在另外一项研究中，研究者回顾了某医院精神科于1961--2007年47年期间住院病人死亡原因及自杀特征，发现精神科住院病人病死率为0.31%，死亡原因主要是躯体疾病(47.30%)，其次是自杀(24.32%)，第三即为猝死 (21.62%)。由于医生无不解释患者死亡的原因，且患者缺乏对医学专业知识的认识，故患者猝死经常引发患者家属与精神病院之间的纠纷。

　　7.其他医疗纠纷

　　此类纠纷发生的情形包括患者自医院逃跑、在逃跑后自杀或受到他人伤害甚至死亡;患者在假出院期间病情突变、自杀身亡等，以及其他难以归于上述分类的各种纠纷等。

　　四、涉及法律问厘的复杂性