解决医疗事故赔偿标准不足迈出的关键一步

　　一、突破《医疗事故处理条例》赔偿标准的典型案例

　　据悉，北京市丰台区法院于2008年1月29日对一起医疗事故损害赔偿案件作出判决，因适用《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)规定的赔偿标准不足以补偿患者近亲属的损失，因此适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)规定的人身损害赔偿的一般标准，使受害患者多得到20余万元的赔偿金。这是一个重要的判例。

　　2007年1月9日，邹某的妻子黄某临产，住进丰台医院，检查结果为胎儿巨大，医院决定进行剖宫产手术，当日14时许，产下一个女孩。但黄某发生大出血，医生采取抢救措施无效，黄某于1月10日死亡。邹某认为妻子黄某死亡与医院有直接关系，遂以丰台医院为被告，向丰台区法院起诉，要求赔偿各项损失155万元。在审理过程中，法院委托北京市医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结论为一级甲等医疗事故，医方负次要责任。法院判决认为，丰台医院在治疗中存在一定过失，与黄某死亡有一定的因果关系，且经过医疗事故鉴定，应当适用《条例》的规定确定赔偿责任，但《条例》没有规定死亡赔偿金等项目，其他赔偿标准亦过低(如果按照条例赔偿，只能得到6万元的赔偿)，无法补偿损害，故根据“相关规定”，本案就《条例》没有规定的项目和赔偿标准过低的项目，可以适用人身损害赔偿案件的规定，对不足部分进行调整，因此，适用《解释》规定的标准，判决丰台医院赔偿原告医疗费和精神损害抚慰金等共32万元。(本案案情见《北京法制晚报》2008年1月30日A15版)

　　丰台区法院对这一案件的判决，突破了《条例》规定的医疗事故赔偿标准过低，不能平等保护受害患者及近亲属合法权益的现状，对医疗事故赔偿采用人身损害赔偿一般标准确定赔偿责任，将受害患者作为人格平等的民事主体，平等保护其合法权益，迈出了关键性的一步。因此，具有重要意义。

　　二、《条例》和人身损害赔偿司法解释规定的赔偿标准的强烈反差

　　我们之所以如此评价这个案件的判决，其背景在于《条例》和人身损害赔偿案件司法解释规定的赔偿标准存在强烈的反差。2001年4月4日出台的《条例》对于医疗过失造成的医疗事故损害，规定较低的赔偿标准，以对具有一定的福利性质的医疗机构进行保护。因此，其规定的各项损害赔偿标准多数较低。就像本案判决所说的那样，如果黄某的医疗事故损害案按照《条例》规定的标准，只能得到6万余元的赔偿。而2003年12月26日出台的最高人民法院《解释》规定了一般人身损害赔偿标准，确定的赔偿标准远远高于《条例》的规定，亦如本案，赔偿数额可以达到32万元。这样的强烈反差，是人人皆知的。其根本的问题在于，对于同样的人身损害，采用不同的赔偿标准，就会造成受害人的人格不平等，是对受害患者的人格歧视，无法平等保护受害患者的合法权益。

　　面对人身损害赔偿标准这样的强烈反差，法院拘泥于《条例》是有效的行政法规，不能不执行，因此提出了所谓的“差别对待”的政策，这就是根据医疗事故鉴定，鉴定为医疗事故的，就直接适用《条例》规定的赔偿标准;如果不构成医疗事故，或者不申请而没有进行医疗事故鉴定，而是直接以医疗侵权或者医疗过错起诉的案件，则直接适用人身损害赔偿司法解释规定的标准，进行赔偿。其后果显而易见，那就是，构成医疗事故的较重的患者损害，得到的是较低的赔偿，而在一般情况下损害没有那么严重的医疗过失或者医疗过错，则能够得到更多的赔偿。这样的不公平，在最近几年中的司法实践中，是一个铁定的规则。这种“严格执法”的结果，就是对受害患者的不平等保护。

　　我认为，医疗机构作为一个具有一定的社会福利性质的机构，其因过失造成医疗事故，适当降低赔偿标准，是应该的，但不应当是《条例》规定的过低的人身损害赔偿标准。对此，我专门调查了美国医疗损害赔偿制度改革的情况。美国加利福尼亚州早年进行医疗损害赔偿改革，收到良好的效果，就是控制社会医疗成本，不使患者增加过大的医疗费用负担。加州医疗损害赔偿改革所限制的，并不是人身损害赔偿这一部分赔偿，而是限制精神损害赔偿部分，不使医疗损害赔偿中的精神损害赔偿过快、过巨地提高。而人身损害赔偿是造成人身损害人人都应当得到的赔偿，对这一部分损害赔偿进行限制，是没有任何道理的。而我国的精神损害抚慰金赔偿本来就很低，当然也可以进行适当限制，但限制人身损害赔偿标准，使受害患者及近亲属在人身损害赔偿上不能够得到与一般人的人身损害赔偿一样的赔偿，难道不是对患者的人格的歧视吗?这种规定本身就是不合理的，是应当改正的。如果对此不加改正，受害患者的合法权益就不能得到保障。

　　为什么要对医疗事故的损害赔偿进行必要的限制呢?这是因为，医疗机构不仅具有一定的社会福利性质，而且医疗事故损害赔偿的费用负担都是来源于全体患者的医疗收费。我国的医疗机构是事业单位，基本上是自收自支，其赔偿费用只能来源于医疗收费。如果医疗机构造成医疗事故或者其他医疗过失使患者受到人身损害，负担过重的损害赔偿责任，那么，超过其负担能力的部分，必然要转嫁到全体患者身上，唯一的办法，就是增加医疗收费。美国的教训正是如此，医疗损害的精神损害赔偿不断攀高，就使医疗机构不断增加保险费，转而向患者大量收取医疗费用，最终结果是使大多数患者看不起病，受到更大的损害。我国的情况是，人身损害赔偿标准本来就不高，精神损害赔偿标准也不算高，将医疗事故损害赔偿标准规定得远远低于人身损害赔偿标准，是不正确的。

　　三、适当调整政策尚不足以全面解决对受害患者保护不力问题

　　本案的判决是具有重要意义的。它的法律适用基础在于，对《条例》规定的赔偿标准如果出现赔偿不足的情形时，法院适当采取适用人身损害赔偿标准进行“适当调整”。

　　所谓“适当调整”政策的基础是“差别对待”政策。差别对待政策来源于最高人民法院在《条例》出台之后和《解释》出台之前出台的另一个司法解释，即《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》，其第1条规定：“条例实施后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”这就是差别对待政策的根据。可以给最高人民法院辩解的是，这个差别对待规定出台时，《解释》还没有出台，因此，最高人民法院对此似乎责任并不大。

　　但是，现实存在的问题是太大了。差别对待就对待出了人格的不平等。那就是医疗事故赔偿标准太低，而较轻的其他医疗过失损害则得到较高得赔偿。因此，有些法院就出台了“适当调整”政策。在报纸公布法官解释本案的法律适用问题时所说的“根据相关规定”，就是北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》第21条规定：“确定医疗事故损害赔偿标准，应当参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条规定;如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。”“确定一般医疗损害赔偿标准，应适用《民法通则》及相关司法解释的标准。”这个试行意见规定的适当调整政策的基本精神是，坚持差别对待政策，但医疗事故赔偿按照《条例》规定的标准使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适当调整，提高人身损害赔偿数额。

　　我们现在来分析“差别对待”和“适当调整”政策。

　　第一，实行差别对待政策是不是正确?医疗事故赔偿和其他医疗侵权赔偿，并不是两种不同的侵权责任，同样都是医疗机构因为其过失而造成患者人身损害的侵权赔偿责任。既然如此，为什么要差别对待呢?我们知道，医疗事故鉴定标准并不是很高，四级医疗事故仅仅是“造成患者明显人身损害的其他后果的”。 (医疗事故处理条例第4条)但是，由于可能存在医疗事故鉴定不公、鉴定人偏袒医疗机构等因素，有的医疗损害鉴定为不构成医疗事故，其实医疗机构是有过失的，构成侵权责任。因此，在现实中就存在医疗事故责任和其他医疗侵权责任的赔偿标准不同，严重损害的医疗事故赔偿较低，较轻损害的其他医疗纠纷赔偿较高。不论怎样，医疗侵权和医疗事故都是侵权行为，承担的责任都是人身损害赔偿责任，无论如何都不应当是不同的责任。因此，差别对待政策是不正确的，应当纠正。

　　第二，适当调整政策有利于打破《条例》规定的局限，维护受害患者的合法权益。北京市高级人民法院规定的适当调整政策，以及本案丰台区法院的大胆而有益的探索，都表明这样做是正确的。那就是，医疗事故损害赔偿，如果依照《条例》的规定进行赔偿能够保护好受害患者及近亲属合法权益的，那就适用《条例》规定的标准;如果适用《条例》规定的标准不能保护患者的合法权益的，则适当调整，适用人身损害赔偿的一般标准，使受害患者因为医疗事故的赔偿标准“拉齐”到人身损害赔偿的一般标准。拉齐，能够解决对受害患者及近亲属保护不力的问题。

　　第三，适当调整政策体现的是法官的权利，而不是赔偿权利人的权利。为什么要适当调整?就是因为法官在审理案件中发现，如果适用《条例》规定确定赔偿责任就有可能赔偿不公，保护不力，因此，法官决定改用人身损害赔偿一般标准。但是，如果法官发现不了呢?那么患者就无法主张适用人身损害赔偿的一般标准进行赔偿。因此，显而易见的是，在这个适当调整的政策下面，作为赔偿权利人的受害患者及近亲属是被动的，没有权利进行选择，而只有法官才有权“决定”。因此，涉及到权利人行使权利的问题本来是权利人本人的事情，反倒成了法官的“职权主义”。适当调整政策的根本问题，就在于法官抢了赔偿权利人的权利，使之变成了法官自己的“权力”!权利人有权决定自己的权利，这是民法最基本的规则。但是在实际生活中，即使是有了重大突破的适当调整政策和本案判决，在这个问题上，大概也存在错误。

　　说到这里，我不是批评适当调整政策和本案判决，而是在肯定它们的重大突破和重大贡献的同时，指出它们还存在美中不足。

　　四、全面解决问题的根本出路在于赋予赔偿权利人以选择权

　　那么，这个问题究竟应当怎样解决才对呢?我的想法，是适用请求权法律基础的方法来解决这个问题。

　　何为请求权法律基础方法?当权利人享有一个请求权，并且向法院行使的时候，如果这个请求权有两个以上的法律基础，那么，请权利人自己选择一个法律规定作为自己的请求权的法律基础，请求法院予以支持。对于这个规则，我国法律是承认的。《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”这就是，一个违约行为既构成违约责任，又构成侵权责任，受害人的损害赔偿请求权就有两个法律规定作为其法律基础，一个是合同法的违约责任规定，一个是侵权法的侵权责任规定。本条规定采用的就是请求权法律基础的方法，确定受害的债权人作为赔偿权利人，有权选择合同法的规定或者侵权法的规定作为自己请求权的法律基础，请求法院予以支持。

　　这是一个正确的规定。这是因为，第一，权利是权利人的权利，如何行使权利，不能依据法官的职权主义，而是由权利人自己决定。第二，如何选择保护自己的请求权的法律基础，权利人自己最知道利害关系，趋利避害是人的本能，权利人自己的心里都有一杆秤，无须法官为其作决定。第三，法官选择，可能出现法官由于疏忽而造成对权利人保护不周，因而损害权利人的利益，而权利人自己选择，即使出现错误，也只能抱怨自己，找不到法官的麻烦。可见做这样的规定，于国于民都有裨益，应当坚持。

　　但是，我们对于这样的好规则并没有坚持到底。目前最为明显的表现，一是医疗事故赔偿，二是国家赔偿。前者有《条例》作为依据，后者有《国家赔偿法》支持。

　　我们不说《国家赔偿法》，就说《条例》。医疗机构过失造成患者人身损害，属于人身损害赔偿的侵权责任。对此，《民法通则》第119条作了专门规定，为了准确适用这一条规定，最高人民法院规定了《解释》，制定了人身损害赔偿的一般标准。同时，医疗机构在医疗过程中造成了患者的人身损害，具有一定的特殊性，因此，国务院规定了《条例》，特别规定了医疗事故的人身损害赔偿标准。对此，一般认为，在法律适用的规则上，对此应当适用“特别法优于普通法”的规则，因此，应当优先适用《条例》规定。这样，实行差别对待政策和适当调整政策就完全有依据。但是，医疗事故或者医疗损害赔偿的两个法律规定难道与《合同法》第122条的规定情形不同吗?不!是完全一样的。况且《条例》仅仅是行政法规，其级别低于《民法通则》这个基本法，认可《条例》是特别法本身就有疑问。既然医疗事故或者医疗过失造成患者人身损害，其赔偿责任存在两个不同的法律基础，那么，理所当然地应当由受害患者及近亲属根据自己的利益进行选择。由他自己决定，是按照《民法通则》第119条规定选择《解释》作为自己赔偿请求权的法律基础，还是选择《条例》规定作为自己的请求权的法律基础。权利人如何选择，法官就如何适用法律进行判决。

　　这样的改变，其意义在于：

　　第一，有利于消除对患者的人格歧视，全面保护受害患者及近亲属的合法权益。受害患者是平等的民事主体，与其他自然人有平等的法律人格，不存在人格差别。实行赔偿权利人自己选择请求权的法律基础，还存在这个问题吗?没有了!

　　第二，能够纠正差别对待政策的法律适用错误。差别对待政策是不正确的。其基本的错误在于，将同样的医疗机构造成的人身损害侵权行为，划分为医疗事故和其他医疗侵权，造成法律适用上的错误。而对于同样的侵权行为，在适用法律上应当相同，这是法律适用的基本原则。权利人自己选择请求权的法律基础，而使差别对待政策成为不必要，当然就纠正了差别对待的错误了。

　　第三，能够避免法官职权主义的“适当调整”政策的局限性。如前所述，适当调整的最大弊病，就在于法官替权利人作主，把权利人的权利当成法官的权力，干预了权利人对权利的行使和处分。实行请求权法律基础的方法，尊重的就是权利人的权利，由权利人自己决定自己的权利如何行使，减轻了法官的压力，能够避免法官选择法律适用错误的可能性，因此，也就避免了适当调整政策的局限性。