医疗纠纷中的医疗事故

　　医疗事故是指在医疗过程中，由于医务人员的责任和技术上的原因，造成患者的死亡、残废、组织器官的损伤、功能的障碍等不良后果者。按其发生的原因，又可区分为医疗责任事故和医疗技术事故，或者是以医疗责任事故为主的医疗事故及以医疗技术事故为主的医疗事故，因为有些事故中很难确定是技术原因还是责任原因，有时两者兼有，但有主次之分。

　　医疗事故是指在医疗活动中，由于医务人员的过错而造成的意外的变故或灾祸。其结果是造成病人死亡、残废、组织器官损伤或者功能障碍。

　　病人有时会遇到这样的情况，即明明是医务人员的过错，并且对病人造成了损害，经过医疗事故技术鉴定，却不能定为事故。为此，病人常常大惑不解。《医疗事故处理办法》第二条规定：“本办法所称医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。”第 3规定：“虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的，”不属于医疗事故。

　　患者女，老年。患高血压、冠心病10余年，于1973年6月15日因剑突部持续性隐痛并阵发加剧而急诊入观察室。心电图证实为完全性房室传导阻滞，经口服阿托品和强的松无效而于6月18日用异丙基肾上腺素1mg和地塞米松10mg加入50ml液体内静脉滴注。当点滴速度较快时，病人感心前区不适并疼痛、头昏、四肢抖动、发麻，心率达 80/min，经高速滴速后不良反应消失。但次日心率降至40/min，再用异丙基肾上腺素0.5mg和地塞米松10mg加入10%葡萄糖500 ml静脉滴注;与此同时又将异丙基肾上腺素0.5mg静脉推注。约2分钟后病人突然心跳呼吸停止，心电图示心室颤动，经抢救无效死亡。

　　本例为老年慢性冠心病和高血压病人，其房室传导阻滞应考虑由冠心病引起。因心率较慢(每分钟40次左右)并伴有心绞痛症状而用异丙基肾上腺素静脉滴注治疗，滴注后心率增至80/min，但有不良反应，须将点滴速度放慢。本例发生突然死亡显然是由于误将异丙肾上腺素0.5mg一次静脉推注造成心室颤动之故。

　　根据目前的法学理论解释，医疗过错分为医疗事故和医疗差错两种，即后果达到《办法》规定的程度的为医疗事故;不及《办法》所规定的程度的为医疗差错。医疗差错又分为两种情况：一是虽有医疗过错，但未造成不良后果的，称为“一般差错”;一是因医疗过错造成病人损伤、痛苦、病程延长以及费用增加等，但未达到《办法规定的程度的》，称为“严重差错”。

　　医疗差错是指在诊疗、所理工作中，由于责任心不强，粗心大意，不按规章、制度、操作规程办事，发生了一般性错误，影响了诊疗工作的正常进行，但是对病人未导致不良后果，或经及时纠正未酿成事故。医疗差错的后果虽不构成医疗事故，或轻于医疗事故，但也必须引起重视。

　　因此，在医疗纠纷诉讼案件中，通过鉴定应将医疗纠纷、医疗差错和医疗事故严加区分。根据有关资料统计分析，真正构成医疗事故的，且要追究刑事责任的案件为数并不多，不到纠纷总数的1%;只有因工作极端不负责任的医务人员，致使病员伤残或造成死亡，情节特别严重、恶劣、构成犯罪的，才由司法机关依法追究其刑事责任。

　　从理论上说，“严重差错”的内涵与“医疗事故”的内涵所指的是同一类事物。因此，由于医务人员的医疗过错造成病人损伤的，应当统一称作“医疗事故”，而不应当有“医疗事故”和“严重差错”之分。“差错”是从主体行为的角度而言的，“医疗事故” 是指因医务人员的过错造成了病人的损害，哪怕损害未达到《办法》所规定的程度。例1 男，24岁。因头痛、呕吐3个月伴善饥、多饮、多尿和两次发作性意识障碍入院。体检：神志清楚，眼球上下运动受限，视神经乳头边缘模糊，四肢肌张力增高，左侧上下肢腱反身亢进，双侧巴彬斯基征阳性。脑脊液压力2.16～3.78 kPa (220～360 mmH2O)，常规及生化检查正常。颅脑超声检查中线波未见移位颅骨平片正常，右侧脑血管造影正常，气脑造影示第三脑室不充盈。初诊为风湿性脉管炎，手术证实为颅咽管瘤。

　　例2 男，21岁。因头痛25天，右侧面瘫8天，复视6天入院。体检：神志清楚，双眼球震颤，右侧周围性面瘫，双耳神经性耳聋，颈部轻度抵抗。脑脊液蛋白量 1.75～4.5g/L(175～450mg/dl)，余均正常。脑室造影示侧脑室三脑室扩大，第四脑室不充盈。初诊为中枢神经系感染，尸检证实为脑室多发性室管膜母细瘤。

　　例3 男，39岁。因阵发性头昏头痛一个半月入院。头痛逐渐加重伴喷射性呕吐，四肢震颤、啫睡和昏倒。体检：神志模糊，语无论次。左侧巴彬斯基氏征阳性。初诊为反应性忧郁症，神经衰弱。入院21天后死亡，尸检证实为右额顶部多形性胶质母细胞瘤。

　　例4 女，35岁。8年前曾在外院行脑膜瘤切除术。因脑膜瘤复发入院，在全麻下行脑膜瘤切除术。术中瓣分离时，见4×4cm大小颅骨呈蜂窝状，出血凶猛，反复用骨腊止血无效，血压降至0，手术暂停。经输血、补液，血压回升至12.0/9.3kPa (90/70mmHg)，随即快速切除大部分肿瘤，约8× 6×5cm，血压再度降至零，在抗休克抢救中输血1250ml，代血浆500ml，林格氏液500ml，50%葡萄糖液100ml，并应用皮质激素、升压药，5%碳酸氢钠等均未见效。20分钟后心搏停止，开胸心脏按摩，见心脏呈空虚状，抢救无效死亡。

　　例5 男，14岁，因左侧额顶部矢状窦旁脑膜瘤入院手术。术中摘除肿瘤轻顺利，当取出手术野内充填的棉片时，引起深部动脉大量出血，采用压迫止血法，输血10000 ml和输液8000ml，未能奏效而死亡。

　　例1、2、3误诊的主要原因是检查欠仔细，对一些有意义的重要体征和辅助检查结果认识不足和重视不够。如例1眼球上下运动受限，应考虑松果体附近有病变，虽然颅脑超声波检查无移位，脑血管造影有明显异常;再如例3有喷射状呕吐，左侧巴彬斯基征阳性，均提示有颅内占位性病变可能而被忽视。其次，有些必要的检查欠及时、全面，如例1气脑造影到病程后期才做，例3入院后一直按精神病治疗，未做必要的辅助检查。

　　例4、5死于手术中出血，主要原因是术前对可能发生的大出血估计不足，因而未采取必要的预防措施;手术操作不仔细，止血方法欠妥善，抗休克措施不力等。如例4术中因出血血降至0，手术暂停，经抗休克处理后血压刚回升，在血容量不足尚未完全纠正的情况下，再次手术，致使出血过多心腔空虚而死亡。例5在手术野内取出棉片时，操作不仔细，发生深部动脉出血，又未能采取恰当的止血方法，导致出血过多而死亡。

　　《医疗事故处理办法》第五条规定：“医疗事故分责任事故和技术事故。”然而，这两类事故是难以严格区分的，即责任事故中往往有技术过错因素;技术事故中往往有主观过错因素。将医疗事故划分为“责任事故”和“技术事故”是不科学的。首先，划分标准不明确。医疗工作是一项科学工作，很难分为“技术性”与“非技术性”的;以“责任”作为划分标准更不科学，因为很难说技术事故没有责任问题。其次，“责任事故”中的“责任”不明确。“责任”可以是医方的，也可以是患方的。《辞海》(1979年版)对“事故”一词解释为：“意外的变故或灾祸。今用以称工程建设、生产活动与交通运输中发生的意外损害或破坏。有的由于自然灾害或其他原因，为当前人力所不能全部预防;有的由于设计、管理、施工或操作时的过失所引起。后志在千里 称为”责任事故“。这些事故可造成物质上的损失或人身的伤害。”由此可见，所谓“责任事故”是相对“由于自然灾害或其他原因，为当前人力所不能全部预防” 的事故的。即“责任事故”是相对“非责任事故”的。在临床上，一般将“由于病情或病人体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果”以及“发生难以避免的并发症”(《医疗事故处理办法》第三条)的情况，称为“医疗意外”。在“医疗意外”中，医院和医生不存在过错，因此也就不承担责任。而在医疗事故中，因为不良后果是由于医务人员的过错所造成的，所以，不论是“责任事故”也好，“技术事故”也好，发生过错者都应当承担责任。