证据保全行政裁定书

　　____________人民法院

　　行政裁定书

　　(证据保全)

　　( ) 字第 号

　　申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)。

　　被申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)。

　　本院在审理____________诉____________(姓名或者名称及案由)纠纷一案中，____________(申请人姓名或者名称)于 _________年_____月_____日向本院提出证据保全申请，请求……(写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况)。

　　本院经审查认为，……(人民法院作出证据保全裁定的理由)。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于若干问题的规定》第二十七条的规定，裁定如下：……(保全的证据名称、数量等情况及保全方法)。

　　长____________

　　审判员____________

　　审判员____________

　　______年___月___日

　　(院印)

　　本件与原本核对无异

　　书记员____________

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