______人民法院行政裁定书(证据保全)

　　　申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)

　　被申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)

　　本院在审理______诉______(姓名或者名称及案由)纠纷一案中，______(申请人姓名或者名称)于______年_____月_____日向本院提出证据保全申请，请求……(写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况)。

　　本院经审查认为，……(人民法院作出证据保全裁定的理由)。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条的规定，裁定如下：……(保全的证据名称、数量等情况及保全方法)。

　　长：__________

　　审判员：__________

　　审判员：__________

　　____年____月____日

　　(院印)

　　本件与原本核对无异

　　书记员：_________

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