债权申报登记表

　　自然人姓名 身份证号码

　　债 单位名称 法定代表人

　　权

　　人 住 所 传真

　　信

　　息 联系人1 联系电话 Email

　　联系人2 联系电话 Email

　　原始债权

　　申报债权金

　　额

　　孳息债权

　　生效法律文书

　　文书名称：

　　制作机关： 生效日期：

　　合同

　　合同名称：

　　债 债权依据

　　签订日期： 生效日期：

　　权

　　信

　　借条/借据

　　息

　　出具日期：

　　其他

　　文件名称： 效日期：

　　本次申报时已到期，日期为：

　　债权到期时

　　间

　　本次申报时未到期，日期为：

　　本次申报前未主张

　　债权主张时

　　间

　　本次申报前已主张，最后一次主张时间为：

　　物 担保发生时间

　　抵押 质押 留置

　　担保类型及

　　担 登记情况

　　已办理登记 未办理登记

　　保

　　信

　　利息 违约金 金

　　息 担保范围

　　实现担保权的费用 担保物保管费用 其他：

　　担保金额 依担保范围确定 最高额抵押/质押，金额为：

　　备注：

　　声明：以上所填内容及所提供资料真实、准确;如有虚假，愿承担一切法律责任。

　　提交人(签字)：

　　提交时间：

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