行政起诉状(适用于公民提起行政诉讼)

　　原告：

　　被告：

　　法定代表人：　　　　　　　　　　　 职务：

　　诉讼请求：

　　事实与理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　此致

　　人民法院

　　人：

　　年　　　月　　　日

　　附：本诉状副本　　份

　　附：

　　1、本诉状供公民提起行政诉讼用，用钢笔或毛笔书写。

　　2、“原告”栏，应写明起诉人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

　　3、“事实与理由”部分的空格不够用时，增加中页。

　　4、起诉状副本份数，应按被告的人数提交。

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