公安机关检查笔录

　　(此处印制公安机关名称)

　　检查笔录

　　检查时间_____年_____月_____日_____时_____分_____至_____年_____月_____日_____时_____分

　　检查人______________ 工作单位_____________________________________________

　　检查证文号___________________________________________________________________

　　检查对象____________________________________________________________________________

　　检查过程及情况______________________________________________________________________

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　　检查人：__________　记录人：__________

　　当事人或者见证人(签名 )： _______________

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