重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)

　　重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国 ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专

　　重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国 ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。

　　一、重症患者IFI的流行病学

　　(一)ICU患者侵袭性真菌感染的发病率

　　在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2] 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。

　　(二)ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌

　　ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。

　　侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。

　　(三)ICU患者侵袭性真菌感染的病死率

　　ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者[6]。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3，7]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。

　　侵袭性曲霉感染病死率高达58%～90%，明显高于念珠菌感染[6-8]，是血液系统肿瘤和骨髓移植受者等免疫抑制患者死亡的主要原因。

　　(四)ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素

　　在ICU 中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关[6,9-15]。ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的生理屏障损害，因此使得正常定植于体表和体腔的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。

　　ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且复杂;②侵入性监测和治疗手段的广泛应用;③应用广谱抗生素;④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病;⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用;⑥器官移植的广泛开展;⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下;⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者ICU住院时间延长，也是 IFI感染率增加的重要原因之一[3]。

　　二、IFI常见病原真菌的特点

　　引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFI的病原菌。

　　(一)致病性念珠菌

　　念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。

　　    念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上除光滑念珠菌外大部分均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37℃血清中培养2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。

　　    念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。其毒力由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密切相关。

　　(二)致病性曲霉

　　曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉，黄曲霉，土曲霉等。曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征，通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分，然后以分生孢子的形态、颜色;产孢结构的数目;顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。强调培养条件的标准化，常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。

　　曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床类型。在免疫功能正常个体，曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染;在免疫功能受损患者，曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其它器官。

　　(三)致病性隐球菌

　　隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种。前者广泛分布于世界各地，常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中，几乎所有的艾滋病患者并发的隐球菌感染都是由该变种引起。后者主要分布于热带、亚热带地区，可从桉树中分离到。

　　    新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径2～5μm，第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片，可见到隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。  

　　健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力降低时，病原菌才易于侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、SLE、器官移植等患者。

　　(四)双相真菌

　　双相真菌是指在人体和37℃条件下产生酵母相，而在27℃条件下产生菌丝

　　相的一类真菌，为原发性病原真菌。主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。

　　重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国 ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专

　　(五)致病性接合菌

　　接合菌纲包括毛霉目和虫霉目。其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。

　　接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病。其发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。

　　(六)卡氏肺孢子菌

　　卡氏肺孢子菌(Pneumocystis carinii, Pc)主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎又称肺孢子虫病。主要见于艾滋病和免疫功能受损患者。

　　关于Pc的分类学地位, 迄今仍有争议。近年来分子生物学研究显示Pc与真菌有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似性，支持Pc为真菌的观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段。

　　三、IFI定义

　　侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液并在其中生长繁殖引致组织脏器损害、功能障碍和炎症反应的病理及病理生理过程。对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论，危险(宿主)因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。

　　四、重症患者IFI的诊断

　　重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。

　　由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。

　　(一)确诊IFI

　　1、深部组织感染

　　经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据;或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据(镜检/培养或特殊染色)[16]。

　　2、真菌血症

　　血液真菌培养阳性，并排除污染。

　　3、导管相关性真菌血症

　　对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖(长度5cm)半定量培养菌落计数>15CFU,或定量培养菌落计数>102 CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊[17，18]。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。

　　(二)临床诊断IFI

　　至少符合1项危险(宿主)因素，可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查。

　　(三)拟诊IFI

　　至少符合1项危险(宿主)因素，1项微生物学检查或可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征。

　　(四)诊断IFI的参照标准

　　1、危险(宿主)因素：

　　(1)无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群

　　① 患者因素：

　　a、老年(大于65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况[6,19-24]。

　　b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植[18,25,26]。

　　持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养显示阳性;多部位定植指同时在≥2个部位分离出真菌，即使菌株不同。

　　若有条件，高危患者2次/周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位，标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例。当定植指数(CI)≥0.4或校正定植指数(CCI)≥0.5时有意义。对于CI的诊断阈值为口咽/直肠拭子标本培养≥1 CFU/mL、胃液/尿≥102 CFU/mL、痰≥ 104CFU/mL;对于CCI则需口咽/直肠拭子标本培养≥102 CFU/mL;胃液/尿/痰≥105 CFU/mL[27,28]。

　　② 治疗相关性因素：

　　a、各种侵入性操作：

　　机械通气>48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等[26,26-32]。

　　b、药物治疗：

　　使用3种抗生素/广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等[29，32-39]。

　　c、高危腹部外科手术：

　　包括下列情况：消化道穿孔>24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等[22，29，40，41]。

　　(2)存在免疫功能抑制的基础疾病的患者(如：血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现体温>38或<36℃，满足下列条件之一的属于高危人群

　　① 存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一[13，42-45]：

　　a、中性粒细胞缺乏(<0.5×109/L)且持续10天以上;

　　b、之前60天内出现过粒缺并超过10天;

　　c、之前30天内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程);

　　d、长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d以上>2周)。

　　② 高危的实体器官移植受者,如[46-51]：

　　a、肝移植伴有下列危险因素：

　　再次移植、术中大量输血、移植后早期(3天内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。

　　b、心脏移植伴有下列危险因素：

　　再次手术、CMV感染、移植后需要透析、病区内在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。

　　c、肾移植伴有下列危险因素:

　　年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。

　　d、肺移植伴有下列危险因素：

　　术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、皮质类固醇治疗等。

　　③ 满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。

　　2、临床特征：

　　(1)主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。

　　如：侵袭性肺曲霉感染(IPA)的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影;光晕征(Halo sign);新月形空气征(air-crescent sign);实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现[14，52-54]。

　　(2)次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据(常规或生化检查)三项中的两项[55]。如：

　　① 呼吸系统：

　　近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现(咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等);呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。

　　重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国 ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专

　　② 腹腔：

　　具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征(如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等)，可有或无全身感染表现;腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常(如：WBC>200 mm3)。

　　③ 泌尿系统：

　　具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状;下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现;尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC>5 个/HP,女性>10个/HP);对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。

　　④ 中枢神经系统：

　　具有中枢神经系统局灶性症状或体征(如：精神异常、癫痫、偏瘫、神经根瘫痪、脑膜刺激征等);脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。

　　⑤ 血源性：

　　当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染[18，56，57]。

　　3、微生物学检查：

　　所有标本应为新鲜、合格标本;其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：

　　(1)血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性;

　　(2)血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌(镜检发现隐球菌可确诊);

　　(3)未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型;

　　(4)直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性(念珠菌尿>105/ml);

　　(5)更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性(念珠菌尿>105/ml);

　　(6)气道分泌物(包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本)直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性;

　　(7)经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性;

　　(8)经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性。

　　(9)血液标本半乳甘露聚糖抗原(GM)或1，3-β-D葡聚糖(G试验)检测连续两次阳性[14，50，58]。

　　五、重症患者IFI的预防

　　(一)一般预防

　　积极进行原发病治疗，尽可能保护生理屏障，减少不必要的侵入性操作。已经存在生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应尽早恢复生理屏障，例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转化为肠内营养等;对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能的恢复。

　　加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留。此外，尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。

　　推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复生理屏障。(E级)

　　推荐意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强ICU环境的监控。(E级)

　　(二)靶向预防

　　对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势[59]。

　　在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中包括有高危因素的粒缺患者[45]，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者;具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者[45，60，61];高危的HIV感染患者[45]等。

　　对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免疫抑制过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解[46]。

　　推荐意见3：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行预防治疗。(A级)

　　ICU 中部分患者，例如机械通气超过48小时，预期的ICU停留时间超过72小时;具有外科吻合口漏;具有感染性休克[28]的患者等，均为IFI的高危人群，研究显示出预防治疗的优势。但2006年的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但是不改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题 [62]。

　　因为IFI的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。

　　推荐意见4：对于ICU中无免疫抑制的患者一般不进行预防治疗。( C级)