劳动争议仲裁庭前调解笔录

　　劳动争议仲裁委员会

　　庭前调解笔录

　　劳仲案字〔20 〕 号

　　20 年 月 日 时 分

　　一、宣布调解

　　本委受理 诉 劳动争议一案，现进行庭前调解。本次调解由劳动争议仲裁委员会调解员 主持。

　　下面核对双方当事人的身份：

　　申 请 人：

　　委托代理人：

　　委托 权 限：

　　被 申请人：

　　地 址：

　　法定代表人： 职务：

　　委托代理人：

　　委托 权 限：

　　二、争议事项及各方调解方案

　　(一)申请人的仲裁请求：

　　(二)申请人调解方案：

　　(三)被申请人调解方案：

　　三、调解员主持调解

　　仲：当事人在仲裁庭主持下，达成如下调解协议：

　　……

　　申：同意按上述协议执行。

　　被：同意按上述协议执行。

　　仲：本庭将根据调解意见制作仲裁调解书。当事人请校阅本调解笔录，确认无误在其中签名，有遗漏或差错，可提出补正。

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