行政处罚决定书（简易程序）

×××罚当字〔201 〕第   号

被处罚人    （公民姓名或法人、其他组织名称）        性别     年龄     

证照号码    （许可证、执业证、身份证） 法定代表人         职务        

工作单位         （被处罚人为公民时填写）         电    话            

住所（地址）   （公民住所或法人、其他组织地址）   邮政编码            

罚款地点                                                              

违法事实及证据                                                    

                                                                    。

以上事实违反了              （行为规范的法律条文）                

的规定，依据               （处罚依据的法律条文）     的规定，决定给予

                 （处罚种类、幅度）                        的行政处罚。

同时，责令你（单位）在收到本决定书之日（见打√处）：

□立即改正上述违法行为；

□      年    月    日前改正完成上述违法行为。

并于     年    月    日前，将改正报告送交                        ，我局（委）将对你（单位）改正违法行为的情况进行复查。逾期不改正的，将依法追究你（单位）的法律责任。（说明：也可单独出具责令改正通知书）

罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳；

□自收到本决定书之日起15日内缴至    （代收机构的名称、地址）   ，账号               。逾期不缴的，每日按罚款数额的3%加处罚款。