行政申诉书

　　申诉人：(基本情况)

　　申诉人　　　　　　对　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　日()字第　　　　　　号　　　　　　　　，提出申诉。

　　请求事项：

　　(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)

　　事实与理由：

　　(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)

　　此致

　　人民法院

　　附：原审　　　　　　　　书抄件一份

　　申诉人：

　　年　月　日

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