行政赔偿申请书

　　行政赔偿申请书

　　申请人：(基本情况)

　　申请事项：

　　申请事由：

　　此致

　　被申请的行政机关名称

　　申请人：

　　年　　月　　日

　　附：1、书证　　　　份

　　2、物证　　　　份

　　3、证人证言　　　　份

　　4、证人姓名、工作单位、住址

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