验明正身笔录(执行死刑用)

　　案　　由：

　　死刑罪犯姓名：

　　时　　间：　　　　年　　月　　日　　时　　分

　　地　　点：

　　指挥执行的审判人员：

　　书记员：

　　临场监督人：　　　　人民检察院检察员

　　(核对死刑罪犯的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等)。

　　_________________________________________

　　_________________________________________

　　答 __________________________________________________________________________________

　　_________________________________________

　　(核对犯罪事实)

　　_____________________________________________

　　答

　　问：你有没有遗言和信札，还有什么话要说?

　　_______________________________________________________________________

　　样式99的说明

　　一、本样式供人民法院根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十二条第四款的规定，遵照最高人民法院院长或者高级人民法院院长签发的执行死刑命令，在执行死刑前，对死刑罪犯验明正身时使用。

　　二、本笔录结尾处，由指挥执行的审判员或者代理审判员、书记员签名。

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