行政上诉状(公民当事人提出上诉用)

　　上诉人：_______________________________________________________

　　被上诉人：_____________________________________________________

　　上诉人因________一案，不服_______人民法院 年 月 日( )字第 号行政判决(或裁定)，现提出上诉。

　　上诉请求：_____________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　__________________

　　上诉理由：_____________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　________________________

　　此致

　　__________人民法院

　　上诉人：

　　年 月 日

　　附：本上诉状副本 份。

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